（様式１）

一般競争入札参加資格確認申請書

平成　　年　　月　　日

　奈良県知事　荒井　正吾　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所または所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号または名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　奈良県糖尿病診療実態調査分析業務に係る競争入札に参加する資格について、確認されたく、別添の書類を添えて申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

記

１　参加資格確認申請書（様式１）  ・・・・・・・・・・・　１部
２　資格調書（様式２）　　・・・・・・・・・・・・・・・　１部

             【本入札に係る担当者の連絡先】
 　担当部署名		
 　担当者名		
 　電話番号（内線）		
 　FAX番号		
 　E-mail		
　　　　　　　※書類送付・質問回答等の送付先となります。
（様式２）

資　格　調　書

住所または所在地

入札参加申込者の商号または名称	
	
代表者氏名

設立年月日
	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
	
資　本　金　額	
	
従　業　員　数	正社員　　　　　　　　　　　　　名
	
	パート・アルバイト等　　　　　　名

■同種業務実績
医療関連の調査業務について、平成２２年４月１日以降に受託し、履行した実績を有するものであること。
なお、業務内容が的確に判断できる資料（契約書の写し等）を添付してください。
　　
契 約 相 手 方	業 務 の 名 称	完了年度
（和暦）	

	

	

	

	

　※　記入欄が不足する場合は，別紙（様式任意　Ａ４版縦）として下さい。

■プライバシーマーク制度に基づくプライバシーマークの付与の有無
一般財団法人日本情報経済社会推進協会から、プライバシーマーク制度における日本工業規格「JIS Q 15001個人情報保護マネジメントシステム―要求事項」に適合し、個人情報について適切な保護措置を講ずる体制を整備している事業者等として認定を受け、その旨を示すプライバシーマークが付与されていること。
　　
プライバシーマークの登録番号	

※　記入欄が不足する場合は，別紙（様式任意　Ａ４版縦）として下さい。

（様式３）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

質　　問　　票

　奈良県医療政策部地域医療連携課　医療企画係　あて
　　ＦＡＸ：０７４２－２２－２７２５	

番　号
	
　物件名：奈良県糖尿病診療実態調査分析業務	
	
質　　　問　　　事　　　項	

	

	

	

	

	

	

	

	

　　　　　　　　　　　　　　　発信者：
　　　　　　　　　　　　　　　担　当：
　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ：
　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ：

（様式４）

入札保証金免除申請書

平成　　年　　月　　日

　奈良県知事　荒井　正吾　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所または所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号または名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　奈良県契約規則第４条第１項の規定により入札保証金の免除を申請します。

１　入札案件
奈良県糖尿病診療実態調査分析業務

２　申請理由（※１）
　　　奈良県契約規則第４条第１項第　号による。

３　添付書類（※２）

※１　いずれかの理由を記載してください。
　　第１号　保険会社との間に県を被保険者とする入札保証保険契約を締結した。
　　第２号　過去２年間に国又は地方公共団体と種類及び規模をほぼ同じくする契約を数回以上にわたって締結し、かつ、これらをすべて誠実に履行した。
※２　申請理由の根拠となる書類を添付してください。
　　入札保証保険の場合は、その保険証書。
　　過去に実績があった場合は、その内容がわかる契約書等の写し等。

             【本入札に係る担当者の連絡先】
 　担当部署名		
 　担当者名		
 　電話番号（内線）		
 　FAX番号		
 　E-mail		
　　　　　　　※回答の送付先となります。