健康状態申出書

最近、２週間のあなたの体調について、当てはまるものに✔を記入してください。

１　最近２週間以内の体調についてお聞かせください。
　　□　特に不調はない（普段どおりの体調）
　　□　２週間以内に３７．５度以上の発熱があった
　　□　のどの痛みがある
　　□　強いだるさがある
　　□　咳がひどい
　　□　息苦しい
　　□　味がしない、臭いがしない

２　最近２週間以内に、病院などの医療機関に行きましたか。
　　□　行っていない
　　□　風邪と診断された
　　□　インフルエンザと診断された
　□　それ以外の病気と診断された　→　診断名（　　　　　 　　　　　　　　）

３　新型コロナウイルス感染症と診断された人と、最近２週間以内に会いましたか？
　　□　会っていない
　　□　会った
　　□　わからない

４　最近２週間以内に、海外から帰国しましたか？
　　□　帰国した
　　□　帰国していない

５　既往歴等についてお聞かせください。
　　□　糖尿病　　□　心疾患　　□　呼吸器疾患
　　□　免疫抑制剤や抗がん薬を使用している　　　□　妊娠している
　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

以上のとおり、申し出ます。
令和　　年　　月　　日　　　氏名（自著）