奈良県自主防犯アドバイザー派遣申請書

申込日　　　令和　  年 　月  　日

奈良県県民くらし課長 殿

申込団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

団体の概要
設立　　年　　月	団体設立の経緯及び具体的な活動状況	
	活動をカバーする地域の世帯数・人口　（ 　　　　世帯 　　　名）	
集会・会合等の名称		
担 
当 
者
	　氏　　名		
	　住　　所		
	　電話・ＦＡＸ	　　　　　　　　　　　　　	
	　PCアドレス　		

【希望する内容】
　　テ　　ー　　マ 
　　　　　　　　　
		
	テーマの選択理由や聞きたいこと・学びたいことなどを具体的にご記入ください	
希望するアドバイザー	特に希望なし ・ 希望あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　開 催 希 望 日
　※下記留意点参照	第１希望　　令和　　年　　月　　日（　　曜日)　   　時　　分　　～　　　　時　　分
第２希望　　令和　　年　　月　　日（　　曜日）　　　　時　　分　　～　　　　時　　分
第３希望　　令和　　年　　月　　日（　　曜日）　　　　時　　分　　～　　　　時　　分	
　参　加　人　数	名	
　会場名・所在地	名称（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）※地図を添付願います 
〒 　  　－　  　　　
	
開催当日連絡先	電話番号 　       　-　    　       -    	
【留意点】◆アドバイザーの予定などの理由で、 ご希望に添えない場合がございますのでご承知下さい。
　 実際の実施日に関しては、希望日を参考に申請者及びアドバイザーの意見を調整して決定します。
◆使用する設備・機材等は原則として申請者でご準備願います。 またアドバイザーの駐車場も確保下さい。
【申請書送信先アドレス】　　anzen@office.pref.nara.lg.jp