申請案内
専門医療機関連携薬局の認定を受ける場合に提出します。
受付期間：平日（土・日・祝日及び12月29日から翌年の1月3日までを除く。）
受付場所：薬務・衛生課
手数料：11,000円（奈良県収入証紙）
該当条文：医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第6条の3、第6条の4
医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第施行令第2条の7
医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行規則第10条の3
提出書類
1．専門医療機関連携薬局認定申請書（※収入証紙貼付欄に手数料11,000円分の奈良県収入証紙を貼付してください。）
2．専門医療機関連携薬局（がん）認定基準適合表
3．利用者の心身の状況に配慮する構造設備の概要添付書類
（1）利用者の服薬指導等の際に配慮した構造設備がわかる図面、写真等
（2）高齢者、障害者等の円滑な利用に適した構造設備がわかる図面、写真等
4．利用者の薬剤及び医薬品の使用に関する情報を他の医療提供施設と共有する体制の概要添付書類
（1）がん患者に係る情報提供文書等の写し（個人情報をマスキングしたもの）
（2）他の薬局に対して利用者の薬剤等の情報を報告及び連絡する際の方法等を示した手順書等の写し（該当部分がわかるように印をつけたもの）
5．専門的な薬学的知見に基づく調剤及び指導の業務を行う体制の概要添付書類
（1）開店時間外に相談できる連絡先等の周知書類
（2）地域の調剤応需体制がわかる資料（具体的な休日及び夜間における当番日を示すもの等）
（3）他の薬局開設者の薬局からの求めに応じてがんに係る医薬品を提供する場合の手順を示した手順書等の該当箇所の写し（該当部分がわかるように印をつけたもの）
（4）第6号又は第7号に該当する薬剤師一覧
（5）がんに係る専門性の認定を受けた薬剤師であることを証する書類の写し
（6）がんに係る専門的な内容の研修の実施計画の写し
（7）地域の他の薬局に対するがんに係る専門的な内容の研修の実施計画の写し
（8）地域の他の医療提供施設に対するがんに係る医薬品の適正使用に関する情報提供文書
6．許可証を郵送で交付希望する方は上記提出書類に加えて返信用封筒を同封してください。
返信用封筒に貼る切手の金額については、各種返送に係る郵便料金についてをご確認ください。
専門医療機関連携薬局認定申請に関する注意事項等について
専門医療機関連携薬局認定申請にあたり、以下の内容をご覧ください。
・専門医療機関連携薬局認定申請に関する注意事項等について（はじめにお読みください。）(pdf 264KB)
申請書類等
・専門医療機関連携薬局認定申請書 Word版(doc 46KB) PDF版(pdf 304KB)
・専門医療機関連携薬局認定基準適合表 Word版(docx 37KB) PDF版(pdf 261KB)
・専門医療機関連携薬局常勤薬剤師一覧 Excel版(xlsx 11KB) PDF版(pdf 12KB)
・審査・指導基準(pdf 251KB)
※申請者（法人の場合は、薬事に関する業務に責任を有する役員）が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合のみ提出してください。（発行後3ヵ月以内のもの）
診断書（※） PDF版(pdf 88KB)