(障害児通所・入所支援)各種様式

様式

申請書・届出書

様式第1号(申請書)

様式第1号の別紙 (※県内の他の所在地において既に指定を受けている事業がある場合に提出)

指定更新申請書

様式第2号(変更届出書)

様式第3号(廃止・休止・再開届出書)

様式第4号(指定辞退届出書)

障害児通所支援事業開始届(通所支援事業を開始する際)

児童福祉施設設置届(市町村が児童福祉施設(入所施設や児童発達支援センター)を設置した際)

児童福祉施設設置認可申請書(国、県、市町村以外のものが児童福祉施設を設置する際)

・業務管理体制の整備に関する届出→様式等はこちら

 事業者は法令遵守等の業務管理体制を整備し、所管行政機関への届出が必要です。指定後、遅滞なく提出してください。

メールアドレス登録票

障害児通所支援事業者指定に係る証明願

(県より交付した指定通知書・更新通知書を紛失された場合、再発行はできません。上記により証明を願い出てください。)

加算様式

加算の届出時期と適用時期について

【加算が増える場合】 毎月15日までに届出 →  翌月1日から適用   !提出期限は厳守してください!

※「加算が増える場合」には減算を解除する場合も含まれます。

※福祉・介護処遇改善加算については、毎月末日までに届出 → 翌々月1日から適用

 ※15日及び月末日が土、日、祝日の場合、その直前の平日が提出期限となります。

 (例)15日が土曜日→14日の金曜日必着、15日が日曜日→13日の金曜日必着

 

【加算が減る場合】 加算算定要件に変更が生じた場合速やかに提出 → 算定要件を満たさなくなった日から適用 

 

【前年度実績によって判断する加算を4月から適用する場合】年度初めに県HPに掲載いたします。

   

【注意事項】

・郵送による提出(特定記録郵便等で送付してください。) 

・計画相談支援に係る届出方法・書式については、指定を受けている市町村に確認してください。

 

加算届出書様式

【全加算共通の届出書】

※必ず下記の【各加算に関する届出書】と一緒に提出してください。

障害児(通所・入所)給付費算定に係る体制等に関する届出書

体制等状況一覧表(令和6年4月~) ●令和6年4月12日17時15分、差し替え

  

【各加算に関する届出書】

※必ず上記の【全加算共通の届出書】と一緒に提出してください。 

報酬算定区分に関する届出書(児童発達支援)

福祉専門職員配置等加算に関する届出書((医療型)児発・放デイ)

栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書

特別支援加算体制届出書

強度行動障害児支援加算(通所関係)

強度行動障害児特別支援加算

延長支援加算

児童指導員等加配加算

専門的支援体制加算

専門的支援実施加算

看護職員加配加算

要支援児童加算・心理担当職員配置加算 

重度障害児支援加算(設備基準)に関する届出書

重度障害児支援加算(研修修了者にかかる追加加算分)に関する届出書

送迎加算に関する届出書(重症心身障害児・医療的ケア児)

保育職員加配加算に関する届出書(医療型障害児入所施設)

訪問支援員に関する届出(訪問支援員特別加算・多職種連携加算・ケアニーズ対応加算関係)

ソーシャルワーカー配置加算に係る届出書(障害児入所施設)

自活訓練加算に関する届出書

 ・小規模グループケア加算

共生型サービス体制強化加算・共生型サービス医療的ケア児支援加算

<令和6年4月~新設(新たに掲載)>

ピアサポート体制加算

障害者支援施設等感染対策向上加算

人工内耳装用児支援加算

個別サポート加算(1)(放課後等デイサービス)

日中活動支援加算

入浴支援加算

視覚・聴覚・言語機能障害児支援加算

食事提供加算

中核機能強化加算・中核機能強化事業所加算

・要支援児童加算を算定される場合は「要支援児童加算・心理担当職員配置加算」をご提出ください。

 

お問い合せ先:奈良県福祉医療部障害福祉課
〒630-8501 奈良市登大路町30番地
TEL:0742-22-1101(代表)  FAX:0742-22-1814
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