受胎調節実地指導員の指定等の申請について
奈良県にお住まいの方の母体保護法による受胎調節実地指導員の指定等の申請について案内します。
申請窓口
必要な書類を準備のうえ、住所地を管轄する保健所に申請してください。
※奈良市に在住の方は、奈良市保健所が窓口となります。
手数料の納入について
手数料は奈良県収入証紙で納付してください。
※奈良県収入証紙については、こちらをご覧ください。
申請に必要な書類のダウンロード及び手続きに関する手数料等
受胎調節実地指導員指定申請(新規申請）
- 指定申請書（母体保護法施行規則別記様式第8号） 様式ダウンロード(pdf 35KB)
（手数料 4,000円）
- 助産師、保健師又は看護師の免許証の写し
※免許証発行前の場合は厚生労働省発行の「登録済証明書」及び本籍地が記載された住民票でも可とします。
- 受胎調節実地指導員認定講習修了証書の写し
注）免許証や修了証書と申請書の氏名や戸籍が異なる場合は、同一人であることを確認できる書類（戸籍抄本等）を添付してください。
- （旧姓併記を希望する方のみ）戸籍謄本もしくは戸籍抄本（6か月以内に発行されたもの） ※氏名の変更経過が確認できるものであること。ただし、添付する助産師、保健師又は看護師の免許証の写しに旧姓が併記されている場合は戸籍謄本もしくは戸籍抄本の添付を省略することができます。
受胎調節実地指導員標識交付申請
- 標識交付申請書（母体保護法施行細則第1号様式） 様式ダウンロード（PDF）
（手数料 3,100円）
- 受胎調節実地指導員指定証の写し
受胎調節実地指導員指定証訂正申請
- 指定証訂正申請書（母体保護法施行細則第2号様式） 様式ダウンロード（PDF）
(手数料 2,400円)
- 受胎調節実地指導員指定証（原本）
- 戸籍抄本（6か月以内に発行されたもの）
※訂正する事項の変更経過が確認できるものであること。
注）住所を変更した場合は、必ず住所変更届を同時に提出してください。
受胎調節実地指導員住所変更届
- 住所変更届 様式ダウンロード（PDF)
- 受胎調節実地指導員指定証の写し
注）住所を変更した場合に必要です。
受胎調節実地指導員指定証再交付申請
- 再交付申請書（母体保護法施行細則第3号様式） 様式ダウンロード（PDF）
（手数料 2,800円）
- 損傷した指定証原本（損傷の場合）
注）亡失の場合は予めお問い合わせください。
受胎調節実地指導員標識再交付申請
- 再交付申請書（母体保護法施行細則第4号様式） 様式ダウンロード（PDF）
（手数料 2,500円）
- 損傷した標識（損傷の場合）
注）亡失の場合は予めお問い合わせください。
受胎調節実地指導員指定取消申請
- 指定取消申請書（母体保護法施行細則第5号様式） 様式ダウンロード（PDF）
- 指定証、標識（交付を受けた場合）
受胎調節実地指導員指定死亡等届出
- 死亡等届出書 様式ダウンロード（PDF）
- 指定証、標識（交付を受けた場合）
注）届出義務者による提出が必要です。
受胎調節実地指導員申請等遅延理由書
- 遅延理由書 様式ダウンロード(PDF)
受胎調節実地指導員に係る以下の申請等について、決められた期日を過ぎて手続きを行う場合に提出が必要です。
- 指定証訂正申請 30日以内（本籍又は氏名を変更したとき（母体保護法施行規則第12条））
- 住所変更届出 10日以内（住所を変更したとき（母体保護法施行規則第13条第1項））
- 指定証再交付申請 30日以内（指定証を損傷し、又は亡失した場合（母体保護法施行規則第14条第1項））
※亡失した指定証又は標識を発見した場合は5日以内（母体保護法施行規則第14条第3項）
- 死亡等届出 30日以内（死亡し、又は失そう宣告をうけたとき（母体保護法施行規則第15条第2項））