申請書類（様式）および必要添付書類
＜申請書類一覧＞ ※ダウンロード版 2023年12月現在
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申請内容
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申請等の様式
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様式作成年
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備考
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新規申請・継続申請
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自立支援医療費（精神通院医療）支給認定申請書 (pdf 370KB)
★申請書添付書類について(33KB)
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2021年12月改正
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変更申請
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自立支援医療費(精神通院医療）支給認定変更申請書 (pdf 208KB)
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2023年12月改正
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所得区分、医療機関に変更が生じた場合
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| 変更届 |
自立支援医療費(精神通院医療)受給者証記載事項変更届 (pdf 222KB) |
2021年12月改正
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保険種別、氏名、住所等に変更が生じた場合（※注 保険種別の変更により所得区分が変更になる場合は変更申請が必要となります。） |
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診断書（精神通院医療用）
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診断書(精神通院医療用) (xlsx 24KB)
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2021年12月改正
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申請時において、作成日から3ヶ月以内のものに限ります。
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診断書（精神障害者保健福祉手帳用）
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診断書（精神障害者保健福祉手帳用）(xls 62KB)
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2021年12月改正
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手帳と同時に申請する場合
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「重度かつ継続」に関する意見書（追加用）
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重度かつ継続に関する意見書（追加用) (pdf 150KB)
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2021年12月改正
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「重度かつ継続」に非該当の方が、「重度かつ継続」を追加申請する場合（所得区分が一定所得以下の場合は不要）
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診断書（精神通院医療用）等 記入要領
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診断書（精神通院医療用）
(表pdf) (裏 pdf ) 複数医療機関の指定に関する意見書(pdf 89KB)
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2021年12月改正
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返還
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自立支援医療費(精神通院医療)受給者証返還届 (pdf 92KB)
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2021年12月改正
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不要になったとき 等
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再交付申請
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自立支援医療費(精神通院医療)受給者証再交付申請書 (pdf 186KB)
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2021年12月改正
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紛失したとき 等
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| 複数医療機関の指定に関する意見書（精神通院医療用） |
複数医療機関の指定に関する意見書 (pdf 33KB) |
2023年12月改正 |
複数の医療機関で治療や検査が必要なとき 等 |
| 精神科訪問看護に関する届出 |
精神訪問看護に関する届出書 (pdf 109KB) |
2021年12月改正 |
訪問看護を申請するとき 等 |
| 同意書 |
同意書 (pdf 20KB) |
2021年12月改正 |
移転前の自治体等への照会 等 |
＜必要添付書類一覧＞
なお、上記の書類の他に以下の書類が必要です。
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新規・継続
申請の時
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・医療保険証等の写し(生活保護受給者は受給証明書）
・受診者の医療保険証の表紙及び「世帯」全員が確認できるページ
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・市町村民税等を証する書類または生活保護受給を証する書類
（所得区分の認定に必要となるため）
・障害者年金等の収入がある場合は、収入額を確認できる書類
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・既存の受給者証の写し（新規は不要）
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変更
申請・届の時
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・ 既存の受給者証（原本）
・保険種別の変更の場合は、医療保険証等の写し(生活保護受給者は受給証明書）
（受診者の医療保険証の表紙及び「世帯」全員が確認できるページ）
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※ 申請書類はお住まいの市町村、医療機関等にあります。ご不明な点はご相談ください。
■受給者証の等の交付
自立支援医療の申請が認定されると「自立支援医療受給者証」が交付されます。自己負担上限額のある方には「自己負担上限額管理票(
19KB)」 の様式が渡されます。各自で必要箇所に記入し、必要部数をコピーしてください。
受給者証に記載されている病院や診療所、薬局等で自立支援医療を利用される際は、「受給者証」と「上限額管理票」を示してください。自立支援医療の支給が認定されなかった場合は「不認定通知」が届きます。
■問いあわせ先
詳しいことは、各市町村担当窓口でお尋ねください。