平成30年3月28日(水)知事定例記者会見

司会:
 お待たせいたしました。おはようございます。
 それでは、ただいまから知事定例記者会見を始めさせていただきます。
 本日の案件は、奈良県における国保県単位化の取り組みについてでございます。知事から発表していただきますので、よろしくお願い申し上げます。


奈良県における国保県単位化の取組について

知事:
 お手元の資料と重複するかもしれませんが、説明させていただきます。

 まず、国保県単位化の全体像ですが、奈良モデル的に進めようと思います。それがいろんなところで出ております。国保の県単位化のこの枠組みを4月からスタートさせます。平成36年度に完成させるということで、これは各県とも同じようなことかもしれません。

 2つ目は、36年度に保険料水準を統一させるという理想を追っているという点です。もう一つは、一般会計からの法定外繰り入れを平成30年度に解消することは、少し独自の奈良モデル的で大きなことだと思っております。保険料の負担と医療費の関係を県域全体で見える化しようというのを、県でやろうということです。

 3つ目の意味は、県民負担、保険料負担が上昇するのを抑制するために、公費を有効に活用しよう、公費を県が使えるように奈良県が働きかけた面もあるのですが、有効に活用しようということです。そのためのフレームは、県域の医療費目標を決めて、医療費適正化をその目標に向けて、4,800億円ぐらいですが、医療費適正化という計画は県が担っていますので、絵に描いた餅ではなく実効あるものにしようということです。その体制整備と、それを超える場合には地域別診療報酬を活用しようということです。これも少し目新しいことだと思います。

 それを言えば、県域全体の保険者に県がなるわけですので、県民の負担と受益を総合的にマネジメントしようと。これは分断していますと、保険は保険の制度で維持しようというだけですが、裏に受益と負担が関係していますので、受益と負担を具体的にどう調整するのか、今まで市町村別の受益と負担だと、これは少しいろんな面で問題が発生してきているということでありますので、県域全体の受益と負担をできるだけ調整するように持っていこうということですので、保険の県単位化と医療費適正化と地域医療構想、医療提供体制を一体的にしようということが基本的な考え方です。

 お手元の資料の1ページ目に、県がこんなににわかにしたものではないということを言っているんですけれども、国に先駆けてこの県単位化を目指すことにしました。県単位化の動きは大分前からありまして、厚労省もいろいろ言っておられましたが、早く県単位化したほうが良いのではないかと私は思っておりましたので、その方向で手を挙げておりました。福岡の麻生知事が全国知事会会長の時に、県単位化を目指す知事を集められて、6知事ほど入りました。愛知県神田知事、それから高知県尾﨑知事、私も入っておりましたが、その時は県単位化に賛同しているのは五、六県だったと思いますが、そのころから始めて、私も運輸省自動車局の自動車保険をしていましたので、保険はそんなに詳しくはありませんが、県単位化のほうがいいというふうに思っておりました。

 その後、この1ページ目では、国のほうも動きがずっと活発になりまして、この県単位化、本当に法律まで作るというところまで進むとは予想しなかった、国のほうが難しいと思っておりましたが随分進んできましたので、県としては県単位化は国の法律でなくてもしようよということで県・市町村サミットでずっとやっておりました。平成27年からずっと県単位化、統一保険料をやろうと思って、平成28年度で奈良県での保険県単位化について合意形成まで至った、県と市町村で合意に至ったということが大きなことだと奈良県の場合は思っております。一足早くやり出してきたというような感じがいたします。

 次に、県内保険料水準の統一の意義を少しご紹介いたします。保険料水準統一は、県営化の肝にかかわる部分ですけれども、保険制度が市町村だと小さな、奈良県は特に市町村合併がなかったので、小さな町村が残っておりますので余計問題が顕在化しておりますけれども、県単位のマクロとして負担と受益を均衡させる。保険はそれぞれその保険の集団の中での負担と受益の均衡というのが大きな目的になるわけで、そのサイズが大きくなると県単位の均衡が大きな問題になります。単位が小さいとどういう問題になるかといいますと、高額医療費が発生すると、野迫川村は1人透析患者が出ると、2人目は別の町へ移ってもらうんだというような工夫をされている。現場の工夫があるようなことですが、そのようなことはしなくて済むようにということです。

 そのためには市町村単位の医療費水準と保険料水準の関係を遮断するということが大きな県域化の問題であろうかと思います。保険の目的はこういうことにありますので、受益者の実費負担と保険者負担というのをうまく組み合わせることが保険の要諦だと思います。その完成形と言っておりますが、保険料負担は受益者負担ではなく、広い意味の保険者負担の水準を統一化しようということが大きなことで、36年度でその着地を決めて、それに向かおうということが奈良県の大きなことです。その過程で坂道は多少上りますが、どのように上るかということで、その一つが法定外繰り入れの解消、最終的にはマクロでの県民負担と受益を、県民の負担と県民の受益を均衡させる、それを見える化していこうということが大きなことです。

 どのように進めるかというイメージです。この水準がここまで上がりますが、上がることを圧縮すると、こういうイメージ図です。現在の保険料の水準は、医療費水準による影響は、市町村の医療費水準が上がると、それを消すために法定外繰り入れをしたり、あるいはそういうことがなくても住民に受けのいいように法定外繰り入れをしたりという、多少保険に離れた繰り入れも行われ、お金のあるところは法定外繰り入れをしようという傾向はやはりあるように思いますので、そういう保険綱領を外れた法定外繰り入れは論外だとは思いますが、そのような法定外繰り入れというのは保険の法定外と言っておるぐらいですので、それをなだらかに上げていこうと。その上がっていく途中で激変緩和措置を、これをしていこうということです。

 激変緩和は県が使えるかどうか、途中検討過程で問題になったのですが、奈良県がお願いして、やはり県が使えるようにしたほうが県域にする過程では良いのではないか、ということを厚労省に説得、陳情いたしまして、そのようになって、していただいたということが大きなことだと思います。県がこのような設計をできることが大きなことで、設計をして激変緩和に公費を活用する。すると市町村別法定外繰り入れのかわりに県が公費充当して激変緩和しますという設計、スキームが発生するわけです。だから法定外繰り入れをやめてください、県の公費で充当しますからということがその坂道をなだらかにする仕方ということに、市町村の坂が幾つもあって、自分の坂はこのようにするというそれぞれでなしに、全体の坂を公費で、県公費、国からもらった公費でやりましょうという設計にしたと、これは少し独特なことかもしれません。

 それから、保険料改革の坂をどこまで上るのかということですが、県と市町村、協議をして保険料改定の方針を、これは奈良モデル的ですが、今まで県と市町村がどんどん合意形成を努めてまいりましたので、県と市町村の合意ということが大きなことだと思います。一緒にやりましょうと、保険ですから全部一緒にやりましょう。ここまでの山を登ることをしましょうというのは、4,800億円の医療費と保険料負担ということで水準を決めましょうということがまず、その間の激変緩和をしましょうということです。それを上る場合、それを上回るこの目標よりも医療費が伸びる場合、高齢者がこの程度というのに、さらに伸びる場合ということですが、細かく書いてありますが、医療費適正化のためのいろんな抑えがかかりますと。それと地域別診療報酬の積極活用と、これはまた少し新しい、ここが伸びたら診療費を下げましょうということを考え始めているということです。

 これも少し大きなことで、そういうことは、全体で個々の水準を決めるのに、医療費、医療提供される方との合意も要るわけです。この4,800億円のレベルで奈良県の医療費の負担と受益を確定しましょうということが大きなことで、地域の医療費全体の合意形成に向かっていると、法的なフレームはあんまりないですけども、医療提供者との合意をこのようにしているというのはドイツ的な、ドイツはそういう方向で、地域丸ごと受益と負担みたいな発想がありましたが、これは日本全体はなかなかできなかったですが、奈良県ではそういう発想でしようかというようなことでもあります。

 この裏返しに言えば、市町村の医療費水準からの遮断ということで、県域全体でより保険を安定的にしましょうということと、全体を圧縮するような動きにしましょうと、その2つだと思います。それを見える化するためにも、法定外繰り入れの廃止をしましょうというようなことです。

 その次は、奈良県の特徴を少し紹介いたします。保険料水準と今の県域になりますと、これが医療費で出ていきますが、納付金と国費と交付金がありますということです。第一段階は、医療水準の市町村間の地域差によって出ない、先ほど繰り返し言ってきた遮断ということですが、納付金の算定に差が出ないようにする、これは奈良県、滋賀県、大阪府、広島県がされております統一保険料の設定ということです。

 もう一つは、これはここまで進んでいますということなんですけれども、進んだ考えでしようと思っていますということですが、市町村との合意があって36年度の統一保険料水準を定めます。法定外繰り入れをやめますということで、純粋の県域マクロの受益と負担を定めて、それに坂を上ります、こういうようなことが教訓です。そういたしますと、やはり法定外繰り入れの廃止ということが論理的にも出てくるわけです。

 その次は、こちらの、これが4,800億円ですが、これが伸びた時にどうするか。また、これが伸びた時の選択肢は、負担を増やすと保険料が上がるということになりますので、保険料が上がる、3つ選択肢、これをできるだけ下げると、医療費を使わないようにしようと。その下げるのに見える化しようということですので、市町村別に医療費どれだけ使っているか。奈良県では1.88倍差がありますが、使っているところと使ってないところの差がある。大体医者次第という感じがあります。供給サイドで決まるようなエビデンスが出ております。それに差が見える化すると、その地域はどうしてそんなに使うのということを、地区医師会にもちくちくと言っていこうということでもありますけれども、それは強制できませんので、いや、理由があるんだと、こうかけ合いをしようというのが見える化だと。これができるだけ下に圧力がかかるようにするということが一つです。

 しかし、奈良県はどうも病気になりやすいところだということになって、野菜も食べないし、すぐに血管が悪くなってしまうと、こういうことになると医療費全体が上がってしまうかもしれません。それはどうするかと、ここも経済的な計算になるわけですが、保険料を上げるか経営を圧迫するかということになるわけでございますけれども、保険料を上げるのは第3のコースに任せて、第2のコースは経営を圧迫しない範囲で診療報酬を下げるということができないかということを模索し出しました。これは今まではあまりそういう発想がないわけで、保険料を上げれば良いじゃないかと、中央ではそういう医療機関の勢力が強いですから、奈良ももちろん強いですが、そこまで合意して、これで経営してくださいと。これでいけば経営が成るようにそれぞれ医療提供体制、県と一緒にやりましょうといったような、この水準維持ということが、経営水準維持というものが直接の目標ではないですけれども、医療提供体制のバランスということで、経営水準はいろいろ儲かるところと儲からないところがありますが、なるべくそれも見ていきましょう。経営の保障はもちろんできませんけれども、これに向かって見える化しようと。経営者も見える化しよう。負担者と県民も見える化しようというようなことです。それが2つ目の水準。

 医療費抑制が1つ目。2つ目が、ここで何とかしましょう。最後に保険料を上げましょうと、こういう気持ちで、その時の2つ目の地域別診療報酬の活用ということを今言ったようなことを言葉で書いていますが、保険料を引き上げない場合にはと書いています。保険料は引き上げないで、地域別診療報酬の特例の活用を考えますと。これはあんまりほかの県で言ってないことですけれども、それは今のフレームでも、ここに書いておりませんが、地域別診療報酬について都道府県知事は意見を言うことができると、この前の条文で書いてあったと思います。その意見を言うことができるのと、それを受けて厚生労働大臣は、ここに書いてあります診療報酬と異なる定めをすることができるという法律が今ありますので、その法律を活用して意見を言うことを考えたいと。まず、先ほどの保険料抑制をすることが第一ですけれども、途中でその見える化しておりますとなかなか話がうまく4,800億円のレベルに行かないかもしれないということです。これが14条ですけれども、13条で地域診療、全国一律の診療報酬に関する意見を提出することができるということが13条というところにありますので、それを活用して、こういう設計をしていますということを言うのと、先ほどの水準を維持できない場合は、地域別診療報酬の活用と保険料、二者どちらか、両方しないといけないかもしれませんが、地域別診療報酬はこれだけ下げることと、保険料をこれだけ上げますという折衷案になるかもしれませんが、気持ちとしてはできるだけ負担を抑制、保険料負担を抑制するような方向でしたいということは私の気持ちでありますけれども、上がり方によっては、またそういう折衷、2と3の手段を一緒にしないといけないかもしれないという感じはいたします。

 次は、今の見える化などを達成するために、こちらのほうでは健康福祉部と医療政策部、分かれておりましたが、福祉は別にして、地域包括ケアとか国民健康保険とか、健康づくりと、今度の県営保険に関係するのが医療と別になっておりましたので、今度は医療・介護保険局で全体のマクロの設計と、全体の抑制の見える化などをしようという組織にいたします。従来の医療政策、現場の政策は従来どおり、こども・女性と福祉は分けるということで、とりわけ医療政策と医療・介護保険局の組み合わせが非常に大事になってくると思っております。それを一緒の組織にしようということです。

 フリップの説明は、以上ですけれども、あとはお手元の資料に沿ってのご説明になります。今まではページ6まで来たかと思います。お手元の資料7を説明いたします。ページ7は、今のこの組織改正の延長です。とりわけ医療費適正化、先ほどの4,800億円の、これが上がらないようにしたいわけです。医療費適正化をしたいわけなのですが、そのためにここで書いております、右のほうで医療費適正化・保健事業の推進ということになりますが、市町村別で保健事業はやっておりますが、県域で市町村もやれますが、これ奈良モデル的に市町村と県が一緒になって、県が力を入れてやりましょうと。

 その県が力を入れる適正化がこちらの組織で、とりわけエビデンスを見える化することがとても大きな作業だという感覚があります。見える化をして、医療費抑制に励む。とりわけ医療費の大きなものは生活習慣によって医療費が膨らむ。医療提供のほうは高額な薬を不要に、不要な医療費はもちろん抑制したいので、これは医療提供機関とのかけ合いが要るわけで、先生、無駄な医療してませんかとぐらい冷やかしたいのですが、失礼な話ですけれども。いやいや、もちろんそんなことはないと、こうおっしゃるわけですが、エビデンスでいったら隣の町ではすごく医療費安いですと。先生の地区医師会では随分高いですと、どういうわけですか、みたいなことを言ってみたいなという意欲も出てくるぐらい、そういうエビデンスが出るとそのようになると感じます。すると、エビデンスが出ると、ジェネリックの使用率の高いところと低い地区医師会があるということもわかります。医療費、どうも薬を高く処方されているのかと、これも失礼な話ですが、そのようにエビデンスで語りかけるようなものも出てくるので、どういうことですかと、ジェネリックもう少し使いませんかというようなことをかけ合い、県はエビデンスを作ってかけ合いして。

 すると、もう一つ薬で今度言いますのは、4,800億円の医療費の一番多いものは高血圧という問題があります。糖尿もありますが、生活水準で救急医療は大きいですが、一番大きくはないんですね。高血圧というのは、血管、脳梗塞とかになりますが、その前段として高血圧の医療費は割と大きくて、430億円かな、奈良県みたいなサイズで。そんなものがだんだんわかってくるから、高血圧を予防するには運動しましょうと、野菜食べましょうで随分効きますが、それだけで効くのかと言われますけれども、実際やり出すと効くかもしれないと思いますが、生活習慣のターゲットを、例えば糖尿、高血圧みたいなことにして、医療費の多いところにターゲットを絞って、できるだけこれを下げていきたいなと。これに県が勝負をかけることが一番大きな正攻法だと思います。保険の設計以前に大きなことだと思っております。で、見える化をしていこうと。

 それから、8ページ目に行きます。1人当たり納付金額ということでは、1人当たりの保険料支払いのご要望がありました。できるだけ3月末にも出そうかと思っていたんですけれども、これは納付金額ですので、これ出しましたが、あまり意味はないかもしれないと思ったりしますが、かわりに出したわけではないということは、そういう意味では釈明したいと思いますが、実際の納付金額は、まもなく出しますが、間もなく出すというのは、突出して上がるところだけ切り取って知らされると不公平なお知らせになるから、全体がどの程度上がるのか、上がるところも下がるところもある、近隣の府県と比べてどのくらい実質保険料が上がるということは、比較の上でして欲しいと思っています。

 その点では、読売新聞の報道は、より公正な、一面だから全国版の、ああいう調べのもとで近畿でもしたいという気持ちがあります。厚生労働省もそのようにして欲しいという要望が届いていますので、それに従ったということではありませんが、奈良県だけ保険料水準の、大分数字が出てるんでわかるところまで来てるのですが、全体がわかるようになってから出したいと。それだけでまた今、市町村との合意でこの奈良県のスキームが成り立っているということですので、市町村の議会がまだ終わっていないところもあるので、これは老婆心ですが、それで紛糾のもとになっては困るなという、正直申し上げますとそのようなこともありましてということですが、その隠しているわけではない、隠蔽ではありませんということを言い訳をして、間もなく実保険料も出させていただきたいと思います。

 それから、参考資料1で、実保険料水準が来年、再来年どうなるかということが先ほどのことですが、36年度、最終形になりますとこのようになりますと。これは、この最終形のことで市町村と合意をしてこれに向かいましょうということが基本になっております。右上に書いておりますが、奈良県全体として現行と平成36年の比較は、少し小さな棒グラフで恐縮ですが、現行から36年を比べますと、9,270円増えます。それから、法定外解消はどのくらいあるのか、これがなくなると大変だと、おっしゃいますけれども、全体の寄与率といいますか、増は1,271円ですということです。その9,200の残りは医療費増になりますよということの見込み、これが高齢化が進むとこうなりますということで見込んでおるわけです。それを圧縮するのに30年度から公費充当により、その上になるのを5,400円を減らしてそうなりますということを言っているわけです。その額のレベルを見てもらいますと、公費充当による減が5,400円、円単位でありますということは割と大きく見えますねということをこの数字で、小さな数字ですが、言っているように思っております。それと法定外繰り入れの解消が1,271円ぐらいですので、これも多いと言えば多いですけれども、公費充当がはるかに多いなという感じはします。そのような数字がこの参考資料1のポイントと思っております。

 参考資料2で、各市町村の保険料の改定が合意に基づいて36年度水準を決めて階段を上りましょう、また多少階段をおりましょうということが基本パターンです。その中で基本ケースを左のほうに書いている、段階的に先ほどのレベルまで引き上げる各市町村別の階段が出ておりますけれども、基本ケース、24市町村が坂が急な、角度30度の場合も15度の場合もありますが、上がっていくパターンが24市町村であります。それから、段階的にあんまり坂を上らなくてもいいから、最初の3年で上って、あとは平地を歩こうという市町村が7市町村あります。それから、一回で済まそうという市町村が1市町村あります。早目の引き上げが7プラス1で8だということです。下がるのが7市町村ある、こういう状況です。下がるほうが多いわけではありませんが、24市町村が上がることがこの道行きの基本になります。

 この保険料更新は、このそれぞれの市町村と協議をしながら、各市町村の意向により赤字が想定されない範囲で検討していっております。その間に不足する保険料収入を埋める激変緩和措置として、県からの支援に公費を充当する、これが国から県が使える公費として設計されましたので、それを使わせていただくということです。なお、この基本パターンの設計が、32年度まで、この6年の半分をこれで進んで、33年度以降さらに立ちどまって見直す機会もありますということです。

 参考資料3で、少し細かく書いておりますけれども、医療費適正化計画、これは県が決めることになっておりますけれども、とりわけ医療の効率的な提供の推進と書いておりますが、真ん中の欄ですが、KPIをいろいろ決めてどうしよう、こうしようと、こう言っているんですけれども、それを実行できるかどうか、県ぐらいでできるかどうかということが一つの医療費抑制の大きなポイントかと思います。強制的医療費抑制ではなく、健康増進で医療費抑制しよう、無駄な、不要な医療費を抑制しようということをエビデンスでやっていこうという方針です。これを実効的にすることが県の大きな役割だと思っております。それは、この最初のページの医療費適正化の左の部分です。

 これの、もう一つはこちら、さっき説明しませんでしたが、医療のアクセスが遠いところと近いところがあるということを、こちらの医療提供構想でなだらかにしていこうと、満遍なく医療のサービスの水が行き渡るようにしようということが、全体の県域保険の担い手になることをきっかけに、従来から負わさせていただいています県の責任と一体的にマネジメントしようという気持ちです。

 この医療提供、医療構想ですが、医療構想をどうするか、ここの部分を参考資料4で書いております。今まで救急医療が随分問題になってまいりました。資料4で断らない病院ということを、これはどうしてもある程度の規模の病院、かつ公営的な病院になってくると思います。奈良県では、参考資料4の断らない病院が整備されてきました。右の面倒見のいい病院という言い方をしておりますが、これは民間病院あるいは市立病院などが多いんですけれども、この病々連携をうまくやるということで、医療費適正化にもつながり、かつ医療提供体制のバランスにならないかというような考えです。これにはそれぞれの医療機関との協議が要りますが、医療機関もやはり生き残っていかなければいけませんので、見える化をすることによって、こういうような病院のほうがいいのではないかというようなことを協議を重ねております。すると病院の統合までいかなくても、連携ということは十分に考えられるわけです。

 例えば、宇陀市立病院と桜井病院が連携しよう、県域を超えた名張病院とも連携しようかという発想にもつながってくるわけです。その時には、地方、田舎病院でありますので、断らない病院になり得るかというとなかなか急性期難しいので、それは中和でありましたら県立病院、医大、ドクターヘリを県外にも活用して、断らない病院のアクセスをドクターヘリをよくしようということになります。下にドクターヘリのことも書いておりますが、ドクターヘリのヘリポートを3つ作ることができました。そのアクセスの近所で面倒見のいい病院を慢性的な治療を親切にしてくれて、療養までしてくれるというような病院が並んでいると安心だと。それから、在宅医療が充実すると安心だということを、医療提供体制の均てん化といいますか、サービス水準はバランスよくいくような努力を、この地域医療構想の中で考えていきたい。

 この中で、救急、高度医療、それと救急の中でも重度急性期、軽度急性期と分かれてくるという考えのもとに、療養、地域包括ケア、在宅医療、そういう流れがあるように思っております。それを現実に地域ごとに提供するというようなことを、これは県のほうがそういうことをやりやすい、ここは県の役割に現になっておりますけれども、県のほうがやりやすいということで、県域化をきっかけにこの3つを、市町村と協力・合意の上していきたいということが、奈良モデルとして進めたいといったようなことです。

 司会:
 ありがとうございました。
 それでは、発表案件に係るご質問をよろしくお願いいたします。

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質疑応答

奈良県における国保県単位化の取組について

奈良テレビ:
 今回、奈良県では国より先行して考えていたというお話でしたが、奈良県内でどういう問題があったから知事が県単位化しようと思われたかということと、4月からの期待をあわせてお願いします。

知事:
 国よりも先に走り出したきっかけは何かというようなことかもしれませんが、救急医療に走るようになった、その衝撃的なきっかけというのはございません。保険の制度ですが、保険は大体広い方が効率が良いと基本的に思っていました。県域保険にするかどうかということを国でも議論しはじめたときには、国が議論をしない間に県は広域化すると言ったわけでもありません。国のほうで広域化どうかと、厚労省の中で広域化する、市町村単位のままでよいと、まだ議論が分かれているときに、県は広域化のほうがいいと考えて、市町村と検討しはじめたということです。

 麻生知事会長は広域化に賛成でしたので、賛成の知事を集めて議論しました。たしか京都府知事も入っていた。そのような5、6人が集まったと思いますが、それでも県の負担がうまくいかないのではないかという意見がその他の知事さんのご意見であったと聞いています。知事会でも大きな議論になったことはなかったと思います。だからこういう事件があったとか、こういう事象があったとかというわけではありませんが、先ほどちょっと紹介しましたように、小さな町村が奈良県では残っておりますので、小さな町村で高額医療費が1人出たら保険がもう一挙に赤字になって大変だというような、冗談のような愚痴のようなことは聞いていました。これは広域保険のほうが良いに違いないという裏づけになります。

 先ほどの経緯のほうの資料を見ますと、国が県域化しようということに本当に踏み切られたのは、逆によくその踏み切りがよかったと思うぐらいです。様々な課題が国のほうでもあったかと思います。それを受けてタイミングよく、この4月の広域化が各県ともできるようになった。そのときの設計というものが、県と市町村で協議してきた結果だと思います。市町村と統一保険料でいきましょうというのは割と早く市町村とは合意していました。同じ所得、世帯であれば、県内どこであっても同じ保険料水準になるようにしようといった合意は随分早くからあったように思います。それに向かってどう設計するかというのは課題であったわけですが、それは本日の説明の工夫で、それに向かって法定外繰入れの廃止や、様々なことに動き出してきていると思います。

共同通信:
 医療提供体制について伺います。先ほど知事も少し触れられましたが、奈良では10数年前に妊婦の方が幾つもの病院を断られて亡くなるという不幸な事件ありました。この断らない病院という言葉には、その辺の知事の思いも込められているのかなと思うのですけども、今後、地域医療構想を進めるに当たって、ああいう事件、ああいう問題は二度と起こさないという思いがおありかと思うんですけども、こういう地域医療構想を進めるに当たって県民へのメッセージというのをもう一度ちょっと改めて伺いたいと思います。

知事:
 最近、北和の拠点になる新奈良総合医療センターというのが完成、内覧会があって、5月1日から開院します。ああいう病院ができるとすごく県民の方が喜んでいることはわかります。随分多額の金がかかったのですが、これは、今おっしゃいました周産期の医療事故で弾みがついたことは間違いございません。

 それと、南和の広域医療企業団がいち早く発足しました。これは南和には病院が3つしかなかった。県立と町立、国保と3つしかなかったが、3つともすべて経営赤字で、患者と医者が両方減る悪循環が進んでいました。この5年ぐらいで、医師・患者の両方ともが4分の1減ってきた実情でした。それをどのようにしようかというアイデアで、統合・再編といいますか、企業団をつくってやろうとなった。その中心となる断らない部分が救急で、南和でも中核病院が一つ要る。これはお金が要るが建てようということで、その建て方を過疎債で建てようということを思いついて、過疎債は市町村しか発行できませんので、過疎債で合同市町村立病院というのを建てようということで、それで新しい投資は約300億ぐらい、全体を通して二百何十億で過疎債を発行してもらって建てた。

 過疎債は、過疎だから財政が悪いから過疎債の発行ができる。大体4割ぐらい近く、自己負担もある。過疎債のメリットは、残りが国負担。市町村負担になる分の60%以上を県が負担しますよというスキームを提示したわけです。それと市町村に割り振る割合は、受益に応じて、受益はそこに行かれる患者さんの数とか多少距離もありますが、そのスキームをつくって過疎債発行額は割り振りましょうというので合意ができました。南和の市町村と合意ができた。県は、皆さんの負担の60%はハード分を負担しますよというスキームと、病院の赤字が出たときは2分の1を県が負担しますというスキーム、まだそれは実行していませんが、そのような提示をしました。過疎債の発行の国の部分と県のサポートということで過疎債合同病院ができ、このパフォーマンスがすごくいいということです。

 医療提供体制の南和の部分は、これでとても喜んでいただいています。救急の搬送件数と受け入れが大変増え、ドクターヘリもいち早く確保できました。ドクターヘリの1号が十津川で、心筋梗塞で80何歳のおじいさんが倒れられ、十津川から医大に運ばれた。ドクターヘリがなかったら絶対にだめだったという症例だったようで、ドクターヘリの効果があった。それこそ実例、見える化があって、とても喜んで、これで命が助かると。南和のおばあさんは救急車呼ばなくていい、ヘリコプターを呼んでくださいというようなことを言っているぐらいです。

 それと、南和で集落の近くにランデブーポイントをたくさん作り、そこにいつもヘリコプターが来ますよという設計にしようということで、南和の病院、医大の附属病院、北和の病院に3つのヘリポートができました。とても救急の面では安心です。これは過疎債合同病院と、医大附属、県立の病院ですが、やはり公的な病院にどうしてもなる。奈良県は大きな国立系の病院や日赤もないので、大きな救急を担う病院がなかったというのが一つの振り返りであります。県が直接てこを入れるといった医療提供体制、それは救急の部分でやはり威力があるなということです。

 重度急性期まではこういうところですが、それと高度のがん治療も不足しておりましたので、がんとか高度医療は県外に行かないで県内でもできるようにしようということで、それは県立病院。

 その次の軽度急性期から包括ケア、療養に至るところになりますと、やはり300床ぐらいの病院が結構多いですので、そのような病院の活躍の場だと思います。すると急性期病院の診療科目を絞る。内科は基本に要ると思います。地域包括ケアや療養になると、リハビリや整形外科と内科は主役になってくると思います。急性期のほうは一つ二つに絞られて、そのほかは県立のほうへ行ってください、天理よろづに行ってくださいというようなやり方の組み合わせに奈良県の場合はなるのかなと思います。

 さらに在宅に向かわれるときは、保健師や看護師、ケアマネの活躍の場だと思います。それはだんだん組織化していますが、その地域ごとに在宅に向かって安心できる療養環境をつくるというのが大きな目標です。

 それから、あと終末期の過ごし方というのは、これは課題だと思っています。終末期で医療費が増える。医療費の適正化か平穏でない死に方かという、そういう選択じゃないと思うのです。終末期の迎え方というのは国のほうでも随分議論され始めています。家族の方と医師が対話を促すという、医療行為でないような、診療報酬が出るのかどうかと言っているが、家族に終末期についての対話を医師が促す、主治医が促すというような手法がちょっとあるようです。奈良県では終末期の迎え方について、特定看護師や在宅医師、訪問看護師や医師が終末期の迎え方の家族との対話スキルがもっと伸びれば、奈良は、様々な良い人がいるので終末期を迎えるのがとてもいいとなる。実際今でもそのような気配はありますが、もっと終末期が良いように、最後は奈良へ帰っていらっしゃいみたいなことをお勧めできるような奈良県にしたい。

 全部医療費にはね返る面も、介護にもはね返る面がありますが、全体の医療提供体制の高度急性期から在宅まで、全体としての提供体制を県がある程度観察をして、対話をして、いい提供体制になっていただくように、そのための武器はエビデンスで、こういうことをもっとしたほうがいいのではないかというようなことをお勧めしたい。勧奨による医療提供体制の適正化ということにもなるのですが、そのような努力を重ねていきたいと思います。

時事通信:
 今回、発表の中で地域別診療報酬の積極活用というふうにおっしゃっておりまして、地方分権改革に関する提案を行うというふうに知事言われたんですけれども、これは厚労省に伺ってみると、今現在では全く実施例もなく、それからガイドラインですとか、そういったものも整備されていないという中で、県としてはどのように使っていこうと考えていらっしゃるのか。また、国には何をどういうふうにしてくれと提案していかれるのか、お考えをお伺いします。

知事:
 先ほど申し上げましたが、医療費抑制が十分ではなく、保険料を上げなくてはいけないとなった時に、診療報酬を下げるのか、保険料を上げるのか、これはぎっこんばったんになるような気がいたします。そのときに、保険料、経営者をいじめるのか被保険者をいじめるのか、いじめという言葉は変ですが、そのような言い方もできます。

 できるだけこの県域保険スタートのときは被保険者をいじめないように、保険料負担を増やさないようにしたい。そのときに、感情的な反発はあると思いますけれど、それは経営のレベルを医療提供体制の中で、経営もウオッチしようというようなことが基本です。ここに至ったときはそういうことを十分に考えなくてはならない。しかし、その前でも、ここに至る坂道を上回って医療費が伸びているときはどういうことかと、抑えることを途中で考えることになるかもしれないということを流れとしては考えております。

 そのときに、医療費全体を適正化するというのは、1点単価を全体に下げませんかということもあると思う。全体の4,800億円の何%上振れしそうだというと、それの半分かもう少しを地域別診療報酬の下げでできませんかと。その率を下げると1点単価、110円が100円になるとか、1割下げるのだったらそのぐらい。あるいはもう少し細かい下げ方も場合によってはあるかもしれないというような気がします。それと計算の機械が動かなくなると困るとか、細かい心配はまだあるが、考え方の基本はそのようなことです。

 地方分権ということでしたら、地域別診療報酬というのはどうも以前からあったような経緯もあります。全国でやるというのも一つの考えでありましたが、その後の形が高齢者の医療の確保に関する法律13条、14条に残っているように思いますので、今まで考えもしなかったと、全国一律診療報酬というのにずっと走ってきたので、このような全体のマネジメントスキームの中で地域診療報酬の下げというのも選択肢であるように思います。

 どういうときにそういうことをやるのかという、全体の中での話といいましたが、あと具体的に地域でどのような条件だと厚労大臣に意見を提出するのかということに、13条の意見提出のパターンということになると思いますが、まだそれを先取りして考えているわけではありません。そういうことも使ってもいいのではないか。そのためには、これを下げるのが第一ですけども、そういう選択肢も考えておけたらよい。

 個別診療報酬の資源の移動に直接関与しますが、診療報酬の考え方というのを、よくS(供給)とP(均衡価格)がありますね。ここにD(需要)、S(供給)があってP(均衡価格)が決まるというのが経済学です。医療はD(需要)がなくて、P(均衡価格)があってS(供給)が決まるような感じがします。このS(供給)の傾斜がどうなのか。下げるとS(供給)が下がるのか、私はあまり下がらないような、すごく垂直に立っているような気がします。すると、下げると要は収入が減るだけの話で、同じように影響されるのかなと思った。

 ところが、上げるとすごくS(供給)が伸びるというような感じがします。ある診療について点数が上がると、それそれと、そういうようなこのSのカーブの動き方というのはすごく関心ある。それが全体としては、このP(均衡価格)を下げようかというときに、S(供給)は下がらないで、S(供給)掛けるP(均衡価格)が収入、レベニューということになるので、それが下がるよということになる。P(均衡価格)が下がってS(供給)が増えるとレベニュー一緒にしようと。その安くなったからたくさん医療費を使わそうというような行動には、ここではならないような気もします。この傾きが右下がりになるようなS(供給)じゃないような気がするんですけど、こういうふうにちょっと注目して、この垂直のような気がするんですけれども、一応垂直として、P(価格)を下げるとS(供給)は減らないけどもレベニューは下がるというようなことにどうするのかという、それは総レベニューですが、その中で動きが個別にあるが、個別の診療、整形外科を下げる、糖尿を下げるというような器用なことは県ではできないと思っています。この全体の総P(価格)を下げるのかというように考えているという報告を受けていますが、4,800億円ぐらいの保険規模、収入と支出の規模ということになりますが、それに向かっての経営の動向も見ながらと思っています。

 それについて、経営保障ということではないが、経営のことも考えています。その次に医療提供の均てん化を十分にやってもらった上での経営ということになりますので、自分は好きなようにやるが、もうけは保障してくれないとと、そういう医療はあまり存在できないんじゃないかなというふうに思っています。それは対話の上で医療提供、エビデンスを見ながら、お互いにらみながら地域の医療提供を考えてもらったほうがいいのかなというふうに思っています。まだちょっと雑駁なレベルかもしれません。

時事通信:
 全体の細かいところで、この病気は何点とか、そういったことは細かくせずに、全体の費用を下げるということでしょうか。

知事:
はい、診療報酬別医療費というのは余り考えてないと聞いています。全体を下げるのがまず先と聞いております。

時事通信:
 でも医療提供は相談の上という話もありましたが、医療提供者側は、結構抵抗もあるのかと思います。単純に考えたら、収入の動きが下がっていく方向にあるので、奈良県の三師会、また日本医師会等のレベルでも反発があるかとか思いますが、いかがでしょうか。

知事:
 もう一つは、お医者さんの数や働く時間は限りがあるということです。その中でお医者さんの働き方をどうするかが、一つのポイントになってくると思います。ある時間働いてもらって、そういう医療を提供してもらい、それが高度で良質、適正な医療であると、それに満足しないといけないと思います。

 しかし、それを確保するにはどうするか、という問題があります。すると結局面倒見のいい病院、とても親切に言ってもらった先生だよというのは診療報酬に反映されません。また、そういうお医者さんが増えると地域の医療提供体制がすごく温かくなるように思います。ただ、それはどのようにするのかという疑問がわいてきます。

 まず、医育教育から始める必要があると思います。お金に走るお医者さんばかりでないという、実際それが実情ですが、本当に優しい先生というのはおられますが、全部優しい先生にはなれないと思っています。それは、県はそう願っているだけなので、どのようにするかが難しいです。いい先生には、評判いいですねというぐらいは言いたいです。

 南和の病院でも、診療科で列の長さが違います。待合で、いい先生にはすごく患者さんが集まる、そうでないのは集まらない。県立病院では診療科別の患者数を見える化して、僕の前で検討を始めたりしております。

 それは患者数というのは稼ぎ数ということになりますが、稼ぎがなくても大事な診療科というのはもちろんあります。その同じ種類は、同じ診療科の他病院の医者さん、時間1人当たりの生産性という、経済用語で言うと生産性、患者の診る時間で大体診療収入が決まってくるかもしれません。あんまり普通に親切に、この先生はあんまり高い薬も使わないで、もうからないことばかりやっているお医者さんですよと看護師さんが言っても、しかし評判いいんですねと。

 それが全体として医療機関の経営が成り立てばいいじゃないかというメンタリティーに病院経営がなればいいと思っています。こんなことを言っていると、なるんじゃないかなと思っております。

時事通信:
 いい先生であれば患者さんが来るので、多少医療費が下がってももうかるよと、そういう意味でしょうか。

知事:
 いい先生がいると、時間が潰されるから疲弊されます。いい先生であればあるだけ患者さんが集まり、時間が足らないということで。時間を少なく過ごして稼いで遊ぼうかというお医者さんもいることはいます。時間多少使って、そうでないお医者さんが増えれば、と思っています。

 しかし、人気でも先生も休んでもらわないといけないですから、そのかわりに何か助けが大事になってくると思います。先生が処方されたことを特定看護師が、訪問看護師が引き受けますといったような、非医師とのつなぎが大事になってくると思います。だから、医療行為の内容をもう少し肉薄すると、そのようなのが見えてくると思っております。

 医療行為は任せろとお医者さんは言いますが、もう少し診てくださいよ、先生はどうして人気があるんですか、どうして稼いでいるんですかと、こういうことを言いたいぐらいです。でも、そうなると先生も休むほうがいいので、その後のことは看護師さん、訪問看護師さんに任せるという仕組みになればと願っています。日本の中のチャレンジだと思います。

 先ほどの団体交渉だけでないと思います。それは地域だとそういうことができるかもしれません。また、日本全体だとできないかもしれません。地域の市町村、医療機関とうまくやればできるかもしれないということを願っています。

時事通信:
 そのあたりのお医者さんの働き方改革、それから診療報酬の引き下げということも含めて、奈良県内のお医者さん方を説得できる、する自信はおありなんでしょうか。

知事:
 お医者さんも、診療にとても神経集中されているので、環境が余りわからない面もおありになると思います。全体として、それぞれうまくいくように見える化をすることが県の行政の役割と思います。先生、もう少し楽しても、みんな評判いいですよということを提言できるかもしれません。とても熱心に稼ぎじゃなしに医療行為に没頭される先生もおられます。ある程度は、この病気は難しいからあいつに頼もうというような、お医者さん間のコミュニケーションというのが一つ大きなポイントかと思っております。

 病院間のコミュニケーションもあるし、お医者さん間のコミュニケーションって意外とないようにも思います。診療科をまたがると、全然ありません。大学の診療科を出た何年上の先輩にしても、同じ学閥の中の学閥診療科別コミュニケーションというのは割と交流が早いですが、それを横切るようなコミュニケーションはあんまりないような気がします。そのコミュニケーションを活発化できたらいいなと思います。

 学会も診療科別学会だから、学会をまたがると敵だとか、病院が、出身学校が違うと口も聞かないなど、そういう状況があります。それを超えて、地域で働いていただくお医者さんは、地域の医療のことに関心を持って働いてくださいと、これチャレンジの部分になりますが、県がこの医療提供体制の中でもう少し言うことができれば、マイルドになるかという感じをもっています。

朝日新聞:
 以前から広域化がいいと思っていたと、おっしゃいましたが、今回のこういう保険料水準の統一化、メリットがあって県としてこういう方向で考えていきたいと思っていますと示されていると思います。 ただ一言で言うなら、このメリットというのは何なのかというのを教えてください。市町村によってばらつきが出ていますが、保険料水準が上がるところが多いのかなと思います。やはり上がる医療は県民として、ああ、こういうメリットがあるならなるほどと思えるんじゃないかと思いますのでメリットをご教示ください。

知事:
 そう、おっしゃるとおりですね。負担が上がる以上のメリットをどのように感じてもらうかというのが大きなことだと思います。で、先ほどの資料で、個別の上がる上がらないでなくて、全体にメリットがあるんだよというふうに県民の人がささやいてくれるといいなと思っております。全体のメリットをアピールしないといけないのですが、この全体のメリットを一言で言えばというと、保険の安定です。医療の支えの安定が大きなことだと思います。

 今の逆にはいろんな言い方ができます。まず、市町村別の不公平というのがあります。小さいがゆえの不公平があるということで、そういう不公平がなくなるのは個別メリットです。個別メリットと個別負担の増というのは、これは、こちらのほうが大きい、少ないというようなバランスで言われる面があります。

 それも一つ、そういう面もあるんだよと、こちらの市町村では保険料は上がるけども下がる市町村がある、あるいは別の市町村では保険が大変にならないということが言えます。しかしそれは、マジョリティーとか、あいつが得しても俺は関係ないというはね返しが最近はあります。それをあんまりあおらないでほしいというのが一つです。得するところも損するところもありますということを、全体を見て言ってほしいという気持ちが一つあります。

 もう一つ、一言で言えばというのは、また抽象的に聞こえるかもしれませんが、保険の安定、医療全体の安定ということになると思います。これがないと負担をしていかないと大変だとなります。

 ある政党だと、そんなの税金でやればいいと言われる政党もあります。そういう見方されてないと思いますが、税金でみんなやれば助かるという意見もあるわけです。しかし、保険と税金と自分の負担と、3つしかないわけです。そのバランスをどうするか。その3つは絶対不変です。保険と税金と自己負担と、この3つです。税金を上げろという人もいるし、保険料を上げない、自己負担上げないってみんな税金に来る、これじゃ国が、全体がもたないというのに。せっぱ詰まっていると、そういう危機の認識が背景に必要かと私は思います。しかし、そういう危機はなかなか訴えにくい面はあるわけです。

 一言で言うと、増えるところもあるけど、じゃああなたは税金がいいですかと言ったら、いや俺は取られないからいいんだと言うんです。保険料上げるのが嫌だという個別の利益をピックアップしてもらっても困るなというのが。全体の利益がこうだよというのがなかなか、全体の利益関係ないよと言われるかもしれないけども、全体の利益はやっぱり保険の維持といいますかね、医療の皆保険の維持ということになると思うんですけどね。ちょっと離れたことなのかな。何かいいこと言えよというと、そういうことはなかなか一言ではないというふうに思っています。

朝日新聞:
 危機を訴えにくいとおっしゃいましたが、医療提供体制、その医療全体の安定が目標というと、現状だと、これだけ難しいんですよという話があるんですか。

知事:
 困るよということで、あんたは困ってないかもしれないが、困っている人多いんだよという訴え方もあります。いいヒントをいただきました、そういう訴え方もあると思います。それは市町村別の保険だと、小さな保険集団だと、先ほど野迫川の例で言いましたが、1人糖尿病とか透析が出ると保険料にはね返るから困ります。

 それを選挙があるから法定外繰入れで埋めとこうという政治はあまりよくないのでないかということ、法定外繰入れといっても県民の人は知らないから、小さな市町村保険はもたなくなるところが出てきている、保険料水準も高いんだよという訴え方になると思います。

 実際にそれで保険料が上がって、今度は下がるのも7市町村あるということです。これは小さな市町村かと思います。すこし具体的なのも出てると思いますが、こういうメリットのある市町村もあるんだと言いたいです。そんなの言ったって潰れないじゃないか、こうおっしゃるかもしれないけど、潰れる潰れないという危機感じゃなく、これは不公平があるということのアピールをうまくできたらいい思います。

 一言で言うととおっしゃるからちょっと難しいです。一言で言うと、やっぱり県域保険のほうが効率的ですよと、ありきたりの言葉になります。県域のほうが、より公正で、より公平で効率的ですよと、一言で言うとそうなると思います。結局、保険制度の公平、効率の追求になると思います。

NHK:
 今の一言に絡みますが、先ほど終末期のところで、奈良県に帰って来てくださいとお勧めできるような、そんな奈良県にしたいという意気込みを語られましたが、この制度をいろいろ独自の視点もあると思いますが、これを通してどんな奈良県にしていきたいんだという、その一言をお願いします。

知事:
 終末期が例で、ここの表に集約されていますが、保険は負担と受益のマネジメントですから、現場はこちら(受益側)になります。無駄な医療費使わないよ、過不足ないように終末期も含めていい医療は提供するよとなります。過不足のないようにしましょうよというのが両翼にあって、それを支える保険、負担を全体下げましょうと、この三位一体で奈良県はやっていきたいと思っています。

 大事なのは、この県域保険で、これは単なる経済計算ですから、実際にはこの経済計算を支える無駄な医療をしませんよ、適正な医療をしましょうよと、これが大事です。これに県の役目がふえていますので、これを一生懸命したいなと思っています。県域保険とあわせて一緒にできるようになりましたので、県の役割は大きいです。それでは、先ほどのチャレンジとか意気込みでありますが、夢は描けますが、どういう武器でやるんだというと、何といっても見える化、エビデンスが一番大きいと感じています。

 このような終末期を迎え、ビジョンというか、こう迎えたらどうでしょうか。そのためにこういうふうにしてるところもあります。一つのモデルパターンは、いい終末期の例、ここで亡くなったおじいさん、おばあさんはとっても幸せそうだったですよというようなことのモデルをつくり、ああ、それならいいやということを植えかえようと思っています。田植え方式、苗床方式で、苗で育てて次植えかえるということは、奈良モデルでずっとやってきて、いいモデルをつくろうというのが大きなことだと思います。

 そのいい提供体制をつくるという意味には、いいモデルをつくろう、特に救急みたいな拠点型モデルでなく、展開型モデルは、小さないいモデルをつくって、それを植えつけていくというモデルになると思います。

 南和の在宅医療を充実させようということになると、ある村でやった例はとてもいいよ、隣の村でもやりませんかということを首長に働きかけるというようなコミュニケーションが奈良県の場合は大分とれてきているというのが、もう一つの武器だと思っています。県と市町村のエビデンスをもとにしたコミュニケーションが一つの武器だと思っています。

NHK:
 いいモデルを全国に発信、広げていきますか。

知事:
 全国というほど、そう意気込んでないですが、とにかく実例がないと、と思っております。県域の実例があれば、他でもされるところもあると思います。

 この仕組みの奈良県のチャレンジングな点は、先ほど制度的に申し上げましたが、とにかく保険の医療費と負担を遮断して全体で、マクロで見ようよというのがとても大きなことです。その全体を下げるには県域でやろうよと、これは保険外の行政作用でありますが、一生懸命やろうよというのがもう一つの大きな点だと思います。県域化に伴ってそういうこともしたいというのが大きな点です。それは総合マネジメントの県域化以外の話ですよという感じがします。

 これが全国アピールするかどうかは、またパフォーマンスが出てこないと、わからないと思っております。しかし制度を知っている人はチャレンジングな点があるなというふうに見ていただける面もあるかなとは思います。

読売新聞:
 今までのお話を全部伺っていると、いわゆるよりよい医療を提供するために何をするかということがスタートにあって、そのために、先ほどのお話にありましたが、まず医療費、無駄なお金を使わせない、そしてさらによりよい医療を提供する。それを維持するために県単一化に踏み切ったほうがいいんじゃないかというようなお話だったと思うんですが、そのあたりを踏まえてどういう狙いがあるか、改めてお伺いしたいのですが。

知事:
 そうですね、おっしゃるとおりですね。それを県が担わせていただけるような国の設計になってきたというのが、そういう役目がそれぞれ県域で発生しているというのが大きなことだと思います。健康増進の車の歯車をつくりましたが、国が県でつくれといった計画は10個ぐらいあるんです。医療・介護・健康増進、その歯車をうまく回せるかどうか。それは組織も関係しますが、一緒に健康増進というので回そうと。

 健康寿命という健康増進の指標と医療費とはリンクしてないですよね。医療費をたくさん使ったら健康で長生きできるかというと、そういうことはないことがエビデンスでわかってきた。では、どうすれば健康で長生きできるかというのは、割と大事な指標だと思うんです。それを追求しようと。健康・長生きをどうするかは、医療費をうまく使う。額じゃなしに医療提供の中身をうまくしようと。これは生活習慣をどうするかという、これは行政が関与して奨励して、野菜を食べよう、野菜食べようで、医療費適正が目的ではありませんけれども、野菜食べよう運動をしていると奈良県民の血管が強くなるんじゃないかということもエビデンスで随分出てきますよね。

 この10年間で、がん死亡率の削減率が奈良県は全国1位になりました。これはどういうことかというのは十分分析できてませんが、そういうことも起こり得るんだと。がんを減らすがん計画をつくって、そのいろんながんの検診だけではがんは減らないんですが、いろんながんの医療の提供も大きかったかと思います。身近ながん治療、機会の提供というのは奈良県は遅れていましたので、そのマージンが大きかった。だから削減率が1位だと、こういうエビデンスが我が国は割と出るんですよね。だからそれに勇気づけられてがん死亡率を、今は9位ぐらいになったのかな。10年間で34位から9位ぐらいまで下がったので、そういうことが医療の世界で現場のパフォーマンスで起こるから、すごく勇気づけられました。

 すると、糖尿病にならない県になろうとか、高血圧の患者が少ない県になろうとか。これは医療費削減全体に効いてきますが、そういうKPI(重要業績評価指標)をつくって実行する。これは全体の実行なんですね、社会学的なアプローチだと思うんですが、そういうことを実験、チャレンジしようと。健康増進など、新しいことにチャレンジできるのが県の強みだというふうに思います。だからそれをこの三位一体で県の役割があるというのを、いろんなやり方でチャレンジしたいなと。そのための負担の安定というのは今、県域化という形で出ていますので、これはとてもいいことだというふうに思いますね。

 しかし、大事なのは医療で不足のないように、均てんするように、余計なことがないようにと、この2つはとても大事です。これは県がある程度目を光らせてもできる時代になってきて、そういう意味で大事な仕事を担ってきているなという意識です。

読売新聞:
 そうすると、そういったような安定化のため、いわゆるよりよい医療体制のために上がる人もいますが、ご協力をという感じになるんでしょうか。

知事:
 そういうこともありますね。先ほどご質問があって、この保険だけで何のメリットあるのと言われると、ちょっと窮するところも正直あります。保険だけだと、保険は得する人も損する人もあるんで、全体を抑えるというのと、できるだけいいサービスするよと、これも共連れになってこの負担が要るという言い方のほうが理解してもらえるかもしれませんね。

読売新聞:
 地域別診療報酬制度のことですが、それは今の関係でもありますが、これはあくまでも最終手段であって、いわゆる過剰医療を減らしたりとか、みんなが健康になって、その上限に達しなければ別に使いたいわけではないわけですよね。

知事:
 そうですね、例えば4,800億円にして、これで経営ももつ、それから負担もそれでいいと。とりわけ大事なのは、医療提供体制の中身が改善されるというのが大事だと。不足や不要がないようにというのが大事だよと、そういう設計をしようと。そのときに地域別診療報酬というのはどんなときに発動するのか。最後かもしれないと思いますけどね。それで、そのスキームがあって、保険料が上がるようだったら何かおかしなことがあるということを調べながら、全体を抑制するといったような地域別診療報酬の発動というのもあるんじゃないか。法制的にもないと言えないからと。その発動の条件とか環境というのはどう考えるかというご質問にもなってくると思うんですが、もう少し詰めていきたいと思います。最後かどうかわからないけど、発動ありきじゃないということになると思います。

毎日新聞:
 今回の話ですが、医療費全体、後期高齢者も含めたものという理解でよろしいんでしょうか。

知事:
 そうですね。

毎日新聞:
 そうすると、今後、高齢者がどんどんふえて、75歳以上の方がふえるので、こっちの後期高齢者のほうの伸びが大きいという資料があるので、方向性としては非常にいいと思います。ただ、総額で抑えるみたいな話が本当に実現できるのかという見通しについてはどうなのかというふうに思っていまして、3年後に見直されるということなんですが、何か全然違った話になる可能性も往々にしてあるわけでして、その場合に方向性として、知事がおっしゃったように、保険料を抑えるために県から一般会計の繰り出しなんかをふやしてでも抑えるというふうなことがあり得るのかという点をお聞きしたい。あと公平、公正というふうにおっしゃいましたが、保険料率を決めるのはあくまで市町村なので、県と個別に市町村が協議されると思うんですが、そういった場合の公平、公正の担保ですね、ここの自治体には何か有利なことをするんじゃないかという懸念が働かないような担保についてはどういうふうにお考えですか。

知事:
 最初の医療費が上振れなり、変になるんじゃないかということですが、効果が達成できるのかというようなご質問だと思いますが、チャレンジしますと言っているんですが、医療費適正化とサービスの均てんと、この両方をにらんでますよということを言っているわけですが、そのパフォーマンスは、厚労省で都道府県別のエビデンスの比較、成績表がどんどん出るんですよね。それを厚労省が吟味していると、地域パフォーマンスの差がもしかしたらこれからもっと如実に出るかもしれない。それを狙っているわけでもないんですが、こういうチャレンジをしていると、全体としていいエビデンス、パフォーマンスになるというような気はいたします。

 チャレンジだからその保障はないんですが、それに向かってチャレンジしたいというのがキックオフ・マニュフェストということですよね。だから、実際にそういうことを奈良県では言い出して、医療提供体制の救急病院とか、全体のがん死亡率の削減率1位とか、そういうパフォーマンスで部分的ですがあらわれている面があるということなんです。これがもっと広く出るようにという再スタートと考えて、そのうち変な政治公約じゃないですが、全国一のパフォーマンスになるよと。それは気楽に言う人もいるかもしれないが、私はあんまり気楽なタイプじゃないから、ほふく前進でチャレンジさせてくださいと。

 しかし、10年たって効果が出ればすごくうれしいです。正直、多少自慢したい面もあります。がん死亡率の減少・削減率が全国1位になったというのは自慢したいと思う。どうしてか多少わからないけど、とにかく狙っていたことは確かですからね。ほかの高血圧でも糖尿病でも同じようなことをしたいなという野心はありますので、それはこれからの話です。

 もう一つは、保険とかは別にして、保険料を下げるのに市町村の公費充当を直接しないでくださいと。そのかわりには県が全体としてなだらかになるように、激変緩和と、将来の公費で保険料削減をどのくらい使うかというのは、まだちょっとペンディングのように思いますね。先ほどのそれにかかわっているんじゃないかと思うんですけどね。公費が来ればね、全体下げるのに、先ほどの地域別診療報酬、保険料アップ、この3つ目の公費充当のことは言わなかったんですが、あるんじゃないかというご質問でもあるのかなというふうに感じましたが、直接的にはまだ考えていませんというスタンスですね。

 公費充当が先に来るわけではないということですよね。それで下げて今までに人気をとろうという市町村もあったので、そういうことは嫌だというぐらいのことは今の段階でも言ったほうがいいかと。絶対とらないかというと、シチュエーションにもよるんですが、単なる想定ですが、災害か疫病が何かの理由ではやって、医療費が増えてしまって、診療報酬を下げるのも保険料上げるのも大変だと、そういうときに保険がクラッシュする可能性があるというふうなシチュエーションだと、公費充当というのは考えられるのかなと、想像で今思いついて言っただけですけどね。選択肢で、ないとは言えないけども、考えてませんといったのが正直な感じかなと思います。市町村別のはやめてもらいましょうと。やるなら県全体ですよというのが奈良県のスタンス、これは独特なところだということを改めて。

 もう一つ、保険料負担で公平、公正というのは達成できるか。これは見える化で協議をしながら、これは公平でしょうと。その不公正と感じる点があるのかどうかということですが、これは県が見た公正、公平さを、エビデンスでこういうふうに考えてやっているといって今のところは理解してもらっていますので、その理解のパターンを続ける。すると、首長が理解しても議員が理解しない場合もままあるんですが、これは地方の民主主義でなるべく政治にかかわっている人、マスコミさんも含めて、バランスのとれた公平な理解を進められたらと願っています。そのためには説得力のあるエビデンスが必要かと思っています。

共同通信:
 今の関連で、国保の法定外繰入れについてもう一つ伺いたいんですが、厚労省も当初は法定外繰入れは受益と負担の明確化のためになるべくしないようにしましょうということだったんですが、去年の夏ぐらいに、保険料が結構大幅に上がってしまうケースが出るんじゃないかということで、法定外繰入れも当面は続けてもいいですよというふうにトーンダウンしたと理解しています。その結果、その受益と負担の明確化という国保改革の狙いがちょっとわかりにくくなってしまったかなと思うんですが、知事、この点どのようにお考えでしょうか。

知事:
 そのわかりにくくなってきたというコメントは歓迎です。県が追求しようとしたのは明確にしようという方向です。現実に大変だからそういうことも認めたらと厚労省が言っておられるかもしれないですが、奈良県はもっと保険らしく理想を追求しようというスタンスです。厚労省もいろんな事情を見てそういうふうにされたのかなという感じはいたしますが、わかりにくくなってきたかなという、ちょっと批判的なコメントはうれしいなと思う面があります。

共同通信:
 知事自身としてもそのように思うところはありますか。

知事:
 まあ、そういうことですね。うれしいということは、みんな理想を追求してくれたらいいんだけどなとは思いますけれども。

朝日新聞:
 質問は大きく2点。関連するのですが、1点目は受益と負担の関係の話をしてくださったと思うのですけれど、保険制度でいえば、介護保険みたいなもので、補正がやっぱり毎年起きているという問題があります。水道料金についても、一般会計からの繰入れはよくある話だと思うし、もっと大きな話で言えば、地方財政の中での自主財源とか、その受益と負担の見直しみたいなもので、国保以外にどんなことをやっていかれるお考えなんだろうかというのが、まず1点でございます。

 もう1点目については、今回のような一本化みたいなものが今打ち出される狙いを改めて伺えればと思っておりまして、国土の均衡ある発展という話の中で、地方の成長が見込める時代と、今どういう時代に、その中で今、自治体としてどんなことを、痛みの分かち合いみたいなものをより訴えていこうと考えているのか、この時期に打ち出された理由。以上、2点伺えればと思っています。

知事:
 介護保険、水道事業といった公益的な事業、保険は公営事業でもあるとも言えるし、ないとも言えるけども、公営事業の受益と負担というのはバランスをとるのが基本だと思いますが、そこに市町村が負担され、事業者が負担する。これは保険事業だと保険者が負担するといったようなものの考え方ですよね。バランスとれればいいんだけども、現実にやるとバランスとるためにはとても値段が上がってしまう。とりわけハードが伴う水道事業なんか、イニシャルがあると更新のときにすごく負担が上がるわけなんですよね。

 そのときに市町村が、例えば水道の例でとってみると、水道は市町村の義務になっていますけれども、浄水場の更新のときにイニシャルの負担を上げると、とても水道料金が上がってしまう。市民の方はずっと請求書の中に入っているから、これは何だと思っても、思う間もなく、もちろん上がってしまう。そのときに、いや、あんまり政治的に問題になる議員がいるとちょっと公費で下げておこうか、余裕のあるところはそうする。余裕のないところはできない、そういう不公平があると。財政によって繰入れができる、できない不公平があるというのが基本的な、本質的な課題だと。

 そのときに、そういう市町村財政のいいところ、悪いところで、大きく言えば東京都問題になるんだけど、いいところと悪いところでサービスの水準と負担の水準が違うのは不公平じゃないかという見方は、私はあると思うんですね。そのときに財政のいいところがやればいいので、悪いところができないだけだという見きわめもあると思うんだけども、それを違うやり方というのは、よく国でみんなやれよと。余り不公正になると、国はやらない面もあるんだけども、もう一つ奈良でやっているのは、水道事業がイニシャルで更新するときに大変なときは、県も参画して県域、県の水道を流すことによってイニシャルの負担を下げることをしませんかといって、これは水道事業の奈良モデルということをやっています。

 それが水道事業については、平成38年に県域水道、県営水道経営一元化しようかというところまで提言しています。そうなると、市町村に国の法律で義務を負わせる、県はどこか外から持ってくる大きな卸の水道をやるという分け方、市と県のデマケ(境界区分、分担)というのが、奈良県では垣根を低くして一緒にやりませんかということを奈良モデルとして提言し、水道事業については、平成38年に県営水道一元化ということを提言できるようになりました。すると、メリットが800億円ぐらい出る。800億円出ると、それは負担にとって必ず低減に回るわけなんですよね。だからそういうやり方もあります。800億円の負担を市町村がやるのはとても難しいし、国にお願いしても国の財政でできないけれども、県と一緒になってやると無駄な上水更新をしなくていいと。

 下水も皆そうなんだけども、そうやってデマケをした非効率のつけが更新のときに来るというのを緩和する奈良モデルというのが今、発生しています。受益と負担は厳密に考えると、その事業の中で達成すべきということなので、その事業の範囲とか連携というようなところまで知恵が行かなかったということでありますので、この受益と負担の考え方もそのほかの部分の基盤構造にも手を入れて一緒にやろうよというのが、その知恵の一部だと思いますけれども、受益と負担は原則であると思いますけども、事業ごとに一致するかというとしないので、それを個別の市町村のこの場合は法定外繰入れ、あるいは一般財源の補填ということになると、できるところとできないところの不公平が生じますよという。繰り返しになって恐縮、それをどのように公平さを保って解消するかというのは、原理はないんだけども、知恵を出す余地はあると。

 奈良県では、県が一緒にパートナーとなることによって、無駄な支出を減らしませんかというのが、こちらの類推で言えば、この医療費適正化の部分ですね。保険事業を県と市町村で一緒にやりませんかというようなことと類推です。水道事業では、県域水道をつくりませんかというようなことでありますので、奈良では新しい知恵も今出していますよという、全部解決できるかどうかわかりませんが、そのようなことが一つあります。

 もう一つは、一体化についての哲学ということですかね。これはたまたま県域で一体化、考え方としては国営でやれよというのもありますけども、そのサイズということになれば、市町村のサイズ、これは保険料だけど、水道事業でも同じですけども、市町村でやれよといったら、市町村保険に設計されたわけですけれども、ほかの協会けんぽとかはまた違う設計になっているんですね、合理的になっている面があると思いますが、国民健康保険は生活に密着したものは市町村にやらすというように役割分担する考えがあったと思いますけれども、市町村にやらすと市町村は大変だからというので、市町村合併してきたというような経緯があります。市町村合併ができないところはどうするんだという解がなかったんですね。

 市町村合併がなかったところは県が助けに行こうというのが奈良モデルの考え方でありますけれども、これは奈良モデルでなしに国の話ですけども、そのほかでは財政がいいところ、悪いところで不公平になっちゃいかんというところが一つ大きい。

 保険では一体化というのは結局そういうことだと思いますが、市町村財政がいいところと悪いところで繰入れができたりできなかったりする不公平はこれで大分緩和できるんじゃないかというふうに、一体化のメリットというのはそのように思います。全て万能ではありませんけれども、県がある程度役割を果たすことで、その不公平さが市町村の役目としておりている事業の結果的な不公平さを緩和できる面がいろんな分野であるんじゃないかということをチャレンジしてきているような気がいたします。一体化もその一つのような気が、一体化はみんな同じなんだけど、奈良県のやり方はそのような思考が入っているように思います。ちょっと質問にちゃんと合っているかどうかわかりませんでしたが。

産経新聞:
 日程の確認なのですけれども、結局この制度の意味と、保険料水準が統一されるよというボードを県民に説明した上で、それでもやっぱり県民は結局自分がどうなるのかという数字が知りたいところになるかと思うんですが、平成30年度の数字を間もなく出すとおっしゃいましたけれども、その間もなくというのはいつごろを予定されていますか。

知事:
 6月議会までには。

担当課:
 ほかの自治体さんで、6月にならないと決まらないような自治体もあると聞いています。そういう全国との状況を比較もできるような段階で出させていただければと。

NHK:
 二段階ぐらいで出したらいいんじゃないですか。まずは、もうわかっているのであれば、それを出していただいて、ただし全国との比較が大事ですよと言っていただいた上で、6月には2段階目として、比較したらこうでしたというふうに案内していただければ。

知事:
 もう一つはね、厚労省がすごく用心しているのですよね、この全体の動きが何かで阻害されないかといって用心しているんじゃないかと、ちょっといろいろ聞くとそのような感じがします。慎重にやってほしいというような感じはあるんですよね。慎重ということは、全体像が見える形で提示するのが望ましいところかなというふうに思うんですけどね。それに逆らってやるかというような感じは、ちょっと今の段階ではあるんです。正直に言うとそんな状況にはあるんですよね。

 だからこれは奈良県の考え方というのは言えるのだけどれも、客観的な状況というのはバランスよく表に出したいと。隠しているわけじゃないんだけどもということなんですよね。決まるまでに出せよという言い方されますとね、その決まらないように報道するのか、内心の話だから口で言う話じゃないんだけども、そういうことはないんだろうけれどもというような。

 それは厚労省の心配かなと思ったりするからね、慎重にやってくださいよというメッセージが届いているように聞いていますが、その兼ね合いで県としてはこんなやり方でずっと、市町村と合意してますのでやりますよということをね、言いたいんだけど、市町村で先ほどの具体的な、議員さんが、こんな負担、よくあるのは少数であっても全体のことを考えないで、こんなに上がることがあるのは許されないじゃないかと、こういうアピールは政治的にあるわけですね。

 加担されないと思うけども、そういう政治は必ずあるので、バランスのいいエビデンスというのはいつも政治でも必要かというふうに、一般的に。そのときに出さないわけではもちろんないわけですけどね、バランスよく出すようにという、慎重な出し方というのは厚労省からちょっとメッセージがあるということも聞いていますので、ほかのところが出そろってくると、よりバランスのいい出し方に、納付金額でなしに実際の保険料がどうなるかというのが出てくるのかなと。保険だから、全体像が見えたほうがいいのかなと個人的にも思いますけどね。ここは上がりますよってね、上がるのは困りますよとインタビューして報道されるパターンはめったにないと思うんだけども、そういうようなことを厚労省は恐れているんじゃないかなと思ったりいたします。

産経新聞:
 いつ報道するのが一番県民にわかりやすいかなというのは、すごく悩ましいなと。

知事:
 いつがわかりやすいか。

読売新聞:
 具体的にこれでどうなるか正直分からないと思います。だから、どこが上がる、どこが下がるということが多分直結する話でないと。意図としては、今お話を伺って分かったのですが。

知事:
 今は制度の説明だから。制度の説明と実際の負担は、どう説得するのか。少しギャップがあって、上がってよくなるのかと言われると、俺は上がらないほうが一番良いと、今のままが良いと。大体そのようなことは病院でも、南和の病院でも、県が金を使ってやってくれることが良いんだと、市町村議会は言うわけです。これだって県が金を使って県営にするんだったら、みんな金使ってくれれば良いんだと。そういう短絡的な民主主義はあると思うので、それにもちろん加担されないとは思うんだけれども、バランスよくお知らせするということは民主主義の基礎だから、どのようにバランスよく、タイミングよくということをどうすればいいかなということであります。県としては、6月議会までには出さないといけないと思っておりますけれども、その他の要素はどう考えるかということになりますね。

 また県政・経済記者クラブの人たちと相談いたしますが、少しざっくばらんに言って申しわけございませんが、大事な話ですので、フレームについてはとうとうと言えるのですが、保険なので、現実、負担増を求める部分はもちろんあるわけです。その部分の説得をどうするのかと突っ込まれると、なかなか難しいなと。おっしゃったように、なかなか全体として、俺は負担増だという意見は必ずあるからということです。それが必要以上に大きくなるかどうかということで、厚労省も慎重にということであろうかと思います。県ももちろん神経はそちらのほうにも行っています。気にはしており、隠すということはないのですが。なぜ具体的に個別に欲しいのですか、取材意図をお伺いいたします。

産経新聞:
 それは制度がこう変わりますという記事を載せた時に、県民の立場からしたら、では自分の保険料はどう変わるのかなという、数字が気になる。平成36年度にどうなるかという数字ももちろんそうですけれども、それ以上に、来年度どうなるのということです。

知事:
 個別の人が、俺はどうなるかとお知らせするのはどういう意味があるんだろう。知りたい意味はわかりますが、便利だとしてお知らせする、その報道意図というのはどうなるんだろう。

毎日新聞:
 生活に密着する話なので、我々としてはやっぱりお知らせするということは当然ではないかと思います。

知事:
 上がるところと下がるところ、皆報道されるんですね。

産経新聞:
 そうです、だから全市町村。

知事:
 生活に密着ということで。ということであればもちろん良いのですが、恐れというのは変ですが、こんなに上がる人はわっと騒ぐじゃないですか。それが往々にして報道の中心になると、正直こんなことを言うのは失礼ですが、偏った報道になるのではないかということも恐れているわけです。

毎日新聞:
 偏った報道ということがもう一つよく分かりませんが、どっちみち、いずれ数字としては出るわけでしょう。

知事:
 出ます。

毎日新聞:
 高齢化が進んでいて、高齢者が増えて、若い人が減っているので、保険料が上がることは当然の話です。だからいかに工夫を凝らして抑えていくか、うまくやっていくという方針なので、それはみんなで一緒に考えましょうというためにも、早目早目に方向性を出すべきです。

知事:
 最後のほうはまだ腑に落ちないところがありますが、みんなで考えましょうと、こう市町村とは考えてきましたと。県民も巻き込んで考えましょうと。県民は、制度設計に興味を持ってもらうことが大事なんですよね。負担とともに、この制度設計の意味に興味を持ってもらうことはとても大事。

毎日新聞:
 それでしたら、自分の保険料はどうなりますかということが当然の視点となります。

知事:
 負担だけというのは少し偏らないかなという心配をしています。負担が上がります、ということだけ出ると、このメリットが。

毎日新聞:
 いや、そこら辺はアピールの仕方だと思います。

知事:
 いや、こちらのアピールの仕方ではなく、報道の仕方をいつも気にしているだけです。公正な報道は、メリットとそのデメリット、負担増をうまく報道してもらったらと願っているだけの話です。

毎日新聞:
 デメリットだけの話を一方的にするメディアはほとんどないと思います。

知事:
 ないですか。

毎日新聞:
 当然どんなものでもメリット、デメリットはあります。

知事:
 そうそう。そのバランスよく。

毎日新聞:
 だから、デメリットだけを強調して言うということは、まずあり得ないことです。

知事:
 ああ、そういうことはうれしいな。

朝日新聞:
 制度の中身がこういうものですという、本当にいろんな角度からご説明を今日していただきましたが、県民の皆さんにももし同じものが伝わったとして、じゃあ結局上がるのか下がるのかはありますが、例えばこれだけの内容に対して、ああ2,000円ぐらい上がるんだと、ああ、なるほど、それは納得できるという感覚で、そういう意味でやはり値段が知りたいということはあると思います。

知事:
 ああ、そうだとうれしいです。ここまで説明したから、そのように県民の人が受けてもらうとうれしいんだけどなという、心配しているというだけの話で、疑っているわけではないのですが。だから、内容、タイミングとか、どのように使われるのかなと心配している、余計なことを言ってますけれども、厚労省の心配というのはそういう点にもあるのかなと思ったりして、忖度しているだけです。忖度のレベルだから、最終的にはこちらの判断なのですが、また相談いたします。

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県庁の橿原市周辺への移転を求める決議について

奈良新聞:
 この間、議会で県庁の移転案が決議されまして、それに関して改めてコメントを、受けとめをお願いします。

知事:
 県庁移転の決議がありました。ぎりぎりだったですけども、過半数の決議で成立いたしました。あとどうなるかということでありますけれども、県庁の移転の地方自治法の条文がございます。地方自治法の4条で、地方公共団体は、その事務所、県庁の位置を定め、またこれを変更しようとするときは、条例でこれを定めなければいけないということであります。条例は過半数でできるんですけども、その条例は理事者提案も議員提案もできるということであります。

 そのときの第2項で、これを変更する場合に当っては、「住民の利用に最も便利であるように、交通の事情、他の官公署との関係等について適当な考慮を払わなければいならない」とあり、条例を提案しようとする者は、この配慮が入っている必要があるということが法の規定であります。だから条例の決議があったときの提案者は次は誰かということになります。

 もう一つは、この条例を制定または改廃、場所の移転をするときは、「当該地方公共団体の議会において出席議員の3分の2以上の者の同意がなければならない」と。これは出席議員というのがちょっとみそでありますね。欠席される方もおられる可能性があるので、3分の2以上の同意がなければいけないというのが議会の議決であります。

 もう一つは、予算の裏づけがないとできませんので、予算編成権というのは知事が持つ、議会がこれだけ予算つけろというのは提案できないことになっておりますので、お金がないと知事が踏ん張ればできないような感じがするんですけれども。

 昔の話ですけども、あらゆることがそうですけれども、必要な財源の見通しを持てないときにこのような条例を制定することは適当でないという回答が、昭和34年の時期の回答が出ていまして、それがずっと今も生きているかどうかわからない。しかし、基本的には財源の見通しを持たない条例制定というのは空振り条例になるわけなんだけれども、予算の提出権は理事者側にあるから、理事者の同意というのは、理事者のほうはその妥当性という2項の配慮がどれだけあるのかということ、これこそ県民の皆さんの議論が必要かというふうに思いますが、県民の皆さんの議論がまだほとんどない状況でありますので、全くニュートラルでありますというお答えを今の時点でしているわけなんですね。

 このような過程を踏まえて条例、予算というのが出てくるという道筋の中での、議会の決議でありますけども、僅差の決議でありますので、当然賛成、反対の議論が出ると思います。これは地方の民主主義の一つのパターンですので、熟議が必要かなという感じがいたします。県民の皆様も含めた熟議が必要かなという感じがいたします。

奈良新聞:
 また改めて確認します。

司会:
 これで知事定例記者会見を終了させていただきます。どうもありがとうございました。

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(発言内容については、読みやすくするために、広報広聴課で編集しています。)

お問い合せ先: 奈良県広報広聴課 報道係 TEL 0742-27-8325 hodo@office.pref.nara.lg.jp

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