難病医療費助成制度の申請について

「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」の規定により、指定難病医療費助成制度において、マイナンバーを利用することが定められています。そのため、支給認定申請の際は、申請書へのマイナンバーの記載が必要です。また、なりすまし等を防ぐため、本人確認書類によるマイナンバーの確認と身元確認を行います。

新規申請に必要な書類

全員が提出いただく資料

番号	資料名	ダウンロード	記入例、備考
1	特定医療支給認定申請書	(pdf 258KB)	・「新規」に○をつけてください・別添　臨床調査個人票情報の研究等への利用について(pdf 117KB) ・記載例(pdf 464KB)
2	臨床調査個人票　新規用	・難病情報センターホームページへ・厚労省ホームページへ	※主治医の先生が難病指定医であることを確認のうえ、記載をお願いしてください
3	受給者と同じ医療保険に加入する世帯の確認書類
	○医療保険の加入状況を確認出来る書類のコピー	医療保険の加入状況を確認出来る書類の写し(コピー)貼付用紙(pdf 117KB)	・必要な分はパンフレットをご覧下さい。・参考：マイナポータルから「医療保険の資格情報」を印刷する手順(pdf 307KB)
	○住民票		・市町村役場等で発行してください。・世帯全員分（続柄が記載されたもの）が必要です。・受診者が加入する医療保険によって提出の有無が異なります。詳しくはパンフレットをご確認下さい。
4	保険者への所得区分照会についての同意書	(pdf 41KB)	・記載例：(pdf 73KB) 必要な方はパンフレットをご確認下さい
5	市町村民税(非)課税証明書		・市町村役場等で発行してください。・必要な分はパンフレットをご覧下さい。
6	受診者及び申請者の住所を確認出来る書類		・詳しくはパンフレットをご確認下さい。
7	個人番号(マイナンバー)関係書類	番号確認書類・身元確認書類のコピー貼付用紙(pdf 69KB)	・詳しくはパンフレットをご覧ください

該当者のみ提出いただく資料

1.生活保護世帯の方

生活保護受給証明書　

※福祉事務所に作成を依頼して下さい

2.軽症高額該当基準を満たす方（該当する方はご提出下さい）

・医療費申告書(3ヶ月分)

・指定難病でかかった医療費を証明する書類(領収書のコピー等)

様式：医療費申告書（軽症高額）(pdf 83KB)　（Excel(xlsx 34KB)）

★軽症高額特例の該当者について

指定難病の医療費助成に係る診断基準を満たしているが、重症度分類を満たさない方

月ごとの当該指定難病に係る医療費総額（10割分）が33,330円を超える月が、申請日の属する月以前の12か月以内に3か月以上ある方

これらに該当されるが申請され、審査において承認されると、受給者として認定されます。特例の有無に関わらず医療費助成の内容は変わりません。

3.世帯内に指定難病または小児慢性特定疾病の医療受給者証を持っている方がいる場合

その方の「医療受給者証」の写し

※今回申請される受診者の医療保険上の同一世帯内の場合、申請できます。

4.境界層該当者の方

受診者の自己負担上限額を軽減すれば生活保護を必要としない状態となる方（境界層該当者）は、福祉事務所で発行される境界層該当者であることを証明する書類の写しを提出してください。

変更申請に必要な書類

変更の内容により必要な書類が異なります。詳しくはこちら(pdf 155KB)（令和6年12月2日更新）をご覧いただき、ご不明な点は保健所にお問い合わせください。

また、保健所に直接来所して申請する場合は、受給者証の原本を持参してください。

番号	手続き	資料名	ダウンロード	備考
1	医療保険世帯の変更など	特定医療費支給認定申請書	(pdf 258KB)	「変更」に○をつけてください
2	住所の変更、送付先の変更など	特定医療受給者証等記載事項変更届	(pdf 170KB)
3	「高額かつ長期」特例を申請する時詳しくは(pdf 628KB)をご覧ください。			（提出書類）該当する月の自己負担上限額管理票のコピー管理票で医療費総額が確認できない場合は、医療費申告書（高額かつ長期用）をご利用ください。（pdf）（Excel）