住所 大和郡山市北郡山町104-3
電話番号（代表） 0743-53-2001
URL：https://www.touwakai.or.jp
診療科：老年内科、消化器内科、呼吸器内科、循環器内科、心療内科、リハビリテーション科、放射線科
許可病床数：45床
紹介する「面倒見のいい病院」の取り組み領域
患者さんと多職種をつなぐ「よりそい手帳」を開発。多職種で課題を共有し、患者さんやご家族を地域でサポート
病院の概要
外来治療では“かかりつけ医”として地域密着の医療を提供しています。
すべての患者さんを対象とする一般内科と、高齢者の方の診療に特化した「老年内科」があり、入院は療養型病床45床で慢性期医療に対応しています。
1975年藤村病院の創立以来「そっと寄り添い、ずっと診守る」という志はそのままに。病気に対する不安を取り除くだけではなく生活を再建し、人生を再起動させるまでずっと法人内のスタッフ皆で寄り添います。
取り組みのきっかけ
4年前から法人全体で独自のコミュニケーションツールとして、高齢者の方に「よりそい手帳」を配布しています。
ご自身の病気の状態や生活環境・ご自身の思い等を診察時や日常時にお話しできる高齢者は少なく、これが原因で対応が遅れてしまう事があります。このような事態を解消するために、地域の様々な施設と連携して、孤独な状況に置かれている高齢者を理解し、地域全体で支えあうことができればと考え手帳を作成しました。
この「よりそい手帳」には記入ルール等は作らず、患者さんだけでなく、ご家族や身近な方へ患者さんに関する病気への不安や日々の生活の事まで幅広く記入してもらっています。
「面倒見のいい」内容
「よりそい手帳」を知ってもらう為に法人内の一部の施設だけが手帳の説明をするのではなく、必要な時に応じて医師も含め職員全体で、患者さんに「よりそい手帳」の説明をするようにしています。
また、よりそい手帳をコミュニケーションツールという用途以外に、患者さんやご家族に内在する問題解決のツールとしても活用しています。よりそい手帳には病状だけでなく生活環境に関する様々なことが書かれており、職員が手帳に書かれている内容から患者さんやご家族が置かれている状況を類推し、課題を発見することができるようになりました。
このように課題抽出できた患者さんをサポートするために、法人内の職員で集まり対策会議を開き、問題解決に向けて多職種で連携して活動しています。
ご安心のポイント
ご家族の方…「色んな職種/施設の方が書いてくれるので、たまにしか会えないけど、普段の様子や体調が分かって助かっています。」
患者さん…「受診の時、聞きたい事を忘れたり聞いた事を忘れてしまったりする事がありましたが、手帳に書く事で読み返せるのが良い。」
他施設の職員…「手帳を通す事で、患者さん（利用者）のことをより詳しく知ることができるようになりました。」
また、「よりそい手帳」に「お薬手帳」の機能を付加することで、患者さんの持参率が上がり、お薬も含めて病状や生活状況が一元管理できるようになり、付加価値が高まったように思います。
医療・介護関係者へのメッセージ
【急性期病院地域連携担当者様へ】
在宅復帰機能強化加算が認められた療養病床です。当院への転院は居宅復帰扱いとなりますので在宅復帰率向上にも貢献します。
【ケアマネジャーの皆様へ】
高齢の方に居宅での生活を全うして頂くためには、医療と介護は車の両輪のような関係だと考えています。サービスを提供する者相互の情報共有にとどまらず、御本人の希望、家族の気持ちもくみ上げ、御本人の生活を支援し、常にオープンマインドを持ちあえることだと思っています。
取組に関する問い合わせ先（部署名）
事務局
住所 大和郡山市北郡山町104-3
電話番号（代表） 0743-53-2001
URL：https://www.touwakai.or.jp