（令和7年3月24日公開）
注意点
・「診断のカテゴリー」、「重症度分類に関する事項」は、必ず記載が必要です。
・重症度判定日は、適切な医学的管理の下で治療が行われている状態で、記載年月日から6か月間で最も悪い状態を記載してください。
・診断年月日と診断日とは定義が異なります。
・日付の誤り・記載漏れにご注意ください。日付に疑義がある場合は修正を依頼させていただく場合があります。
臨床調査個人票の作成にあたってのその他の留意点は改正臨床調査個人票記入にあたっての留意事項をご確認ください。
Q1.旧様式の臨床調査個人票は使用できますか。
令和6年4月1日に、すべての疾病で臨床調査個人票が改定されました。（臨床調査個人票の右下に18ケタの番号があり、改正後の臨床調査個人票は番号が「2403」から始まります）。経過措置として改正後1年間は改正前の様式を使用して差し支えありませんが、令和7年4月1日以降は使用できません。
なお、経過措置期間中は改正前の様式で提出があった場合でも受付はしますが、場合によっては改正後臨床調査個人票での提出を求められることがありますので、なるべく改正後臨床調査個人票で作成いただくようお願いいたします。
臨床調査個人票の最新の様式は難病情報センターホームページからご取得ください。
周知用チラシ(PDF:475KB) (厚生労働省作成)
Q2.保険情報の資格取得年月日は必ず記載が必要ですか。
分からない場合は空欄でも可ですが、分かる範囲で記載をお願いします。
Q3.生活保護を受給されている方の保険情報欄はどう記載すればよいですか。
分からない場合は空欄でも可です。保険に加入されている場合は、分かる範囲で記載をお願いします。
Q4.基本情報欄は記載が必要ですか。
不明な場合は確認するなどして、可能な限り記載をお願いします。
Q5.基本情報欄の「発症時期」は必ず記載が必要ですか。
軽症高額特例の判定に必要となるので、少なくとも症状のあったと確認出来る年月を記載してください。
Q6.「診断年月日」とはいつですか。
診察や検査結果等から、当該指定難病の診断基準を満たし、かつ、当該指定難病が原因で重症度分類を満たしていると総合的に診断した日です。
詳しくは「診断年月日」欄の記載方法について（令和6年3月29日時点 国作成周知用資料）をご確認ください。
Q7.診断年月日は重症度分類を満たしていない場合も記載は必要ですか。
重症度分類を満たしていない場合は不要です。ただし経過措置期間で旧様式の臨床調査個人票で作成される場合では、特記事項欄または欄外にその旨をご記載ください。