↑閲覧したい項目をクリックしてください。
※事故報告の様式、老人福祉法の届出については、このページを下にスクロールして確認してください。
※申請書類の記載の際は、鉛筆や“消えるペン”を使用しないでください。
【新規指定】に係る様式等
介護保険施設、居宅サービス事業所及び介護予防サービス事業所の指定（許可）申請事務に関する要綱
併せて、こちらも必ずご確認ください。
※ 新規に事業所を開設される場合 は、 事業所の使用を開始する7日前までに
「防火対象物使用開始・変更届出書」を所轄の消防署長に届け出る必要があります。
共生型サービスの指定申請をされる方は、こちらをご確認ください。
【体制届】介護給付費算定に係る体制に関する届出について
届出が必要な加算を算定する時、又は変更がある場合には介護給付費算定に係る体制に関する届出書の提出が必要になります。
詳しくは、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出について」のページをご確認ください。
※令和6年3月までの体制届等の様式等は〈こちらのページ〉に掲載しています。
【変更届】に係る様式等
事業所の情報に変更があった場合に届出が必要となります。
変更届出書の様式
※複数の事業所の指定をうけている場合、
「申請者の名称」、「主たる事務所の所在地」、「法人等の種類」、「代表者（開設者）の氏名、生年月日、住所及び職名」
「登記事項証明書、条例等」に係る変更の場合は、次の様式により複数事業所を併せて届け出ることが可能です。
→併せて届け出る事業所一覧（WORD形式）
変更届に必要な添付書類一覧を確認し、必要な書類とあわせて提出してください。
標準様式・参考様式
標準様式（シフト表・訪問介護）
標準様式（シフト表・訪問入浴介護）
標準様式（シフト表・訪問看護）
標準様式（シフト表・通所介護）
標準様式（シフト表・通所リハ）
標準様式（シフト表・特定施設）
標準様式（シフト表・福祉用具）
標準様式（シフト表・特養＆短期入所生活介護）
標準様式（シフト表・老健＆短期入所療養介護）
標準様式（シフト表・介護医療院）
標準様式（シフト表・汎用）
標準様式（シフト表以外）（記載例はこちら）
参考様式1~4
協力医療機関に関する届出書についてはこちら
運営規程の記載例はこちら
◎提出先
〒630-8501 奈良市登大路町30
奈良県 福祉医療部 医療・介護保険局 介護保険課 事業者支援係 宛
提出期限：変更後10日以内
ただし、以下の変更を行う場合は、変更前に介護保険課への事前相談(届出)が必要です。
必ず、介護保険課事業者支援係へ電話又は来庁（要事前予約）いただいてご相談ください。
【変更前に事前相談が必要な変更内容】
「事業所（施設）の所在地」
「事業所（施設）の建物の構造、専用区画等」
「利用者、入所者又は入院患者の定員（定員を増やす場合）」
「管理者の変更（施設サービスの場合）」
施設サービスの管理者変更については、原則、変更日の2週間前までに必要書類をご提出ください。
事業所の移転を行う場合は、必要書類提出の前に事前相談(図面確認)が必要なため、まずはご連絡ください。
事前相談(図面確認)完了後、移転予定日の1ヶ月前までに必要書類一式を提出してください。
変更に工事を伴う場合や、定員を増やす変更は、必要書類提出の前に事前相談が必要なため、まずはご連絡ください。
事前相談完了後、変更予定日の前々月の末日までに必要書類一式を提出してください。
面積要件のあるサービスの場合、現地で職員が実測し、要件を満たしているか確認します。
（例）7月1日から定員増を希望する場合
なるべく早い段階で事前相談を行う（工事を伴う場合は、着工前に）
→5月31日までに必要書類一式を提出 →6月20日前後に現地確認 →7月1日から定員増
医療みなし指定のサービスの変更について
介護保険課への変更届の提出は不要です。
変更届の提出が不要ではありますが、運営規程等は常に最新の状態に更新しておいてください。
通所リハビリテーションの定員を増やす際には、変更前に介護保険課への事前相談が必要です。
介護老人保健施設又は介護医療院の場合のみ
介護老人保健施設又は介護医療院が、定員の変更や建物の構造、平面図、設備等を変更する場合は、
下に掲載している開設許可事項変更申請書を提出してください。
また、管理者を変更する場合は、管理者承認申請書を提出してください。
開設許可事項変更に係る様式：開設許可事項変更申請書
※変更を行う場合は、変更前に介護保険課への事前相談が必要です。
必ず、介護保険課事業者支援係へ電話又はご来庁（要事前予約）いただいてご相談ください。
※変更に工事を伴うものは、変更希望日の前々月の末日までに必要書類一式を提出する必要があります。
面積要件のある設備は、現地にて職員が実測し、要件を満たしているか確認します。
（変更申請手数料として、33,000円必要な場合があります。）
管理者変更に係る様式：管理者承認申請書
※経歴書・シフト表・医師免許証を添付し、原則、変更日の2週間前までにご提出ください。
サテライト事業所の設置について
サテライト事業所の設置を検討されている場合は、まず電話にてご相談ください。
内容確認後、要件や必要書類等をお伝えします。
【指定更新】関係
現在受付中の申請
＊令和7年1月 1日～1月31日に指定有効期限を迎える施設・事業所 ―― 提出期限 令和6年12月19日(消印有効)
＊令和7年2月 1日～3月31日に指定有効期限を迎える施設・事業所 ―― 提出期限 令和7年1月28日(消印有効)
対象の施設・事業所には、当課より通知等を郵送しますので(提出期限の1ヶ月前を目安に発送)、確認のうえ書類を作成し
て提出してください。
・【通知】介護サービス事業者指定更新申請について
・更新申請の受付・申請方法について(pdf 370KB)
・（別紙）電子申請届出システムでの申請について
申請書類の提出方法
以下のいずれかを選択してください。
(1) 郵送による提出
簡易書留で郵送してください(提出期限の当日消印有効)。
宛先：〒630-8501 奈良市登大路町30
奈良県 福祉医療部 医療・介護保険局 介護保険課 事業者支援係
NEW(2) 電子申請・届出システムによる提出
下記サイトから申請を行ってください。
電子申請・届出システム | ログイン (mhlw.go.jp)
※ログインにはGビズIDが必要です。
※電子申請・届出システムの概要等はこちらをご参照ください。
※電子申請・届出システムによる提出を選択される場合は、申請前に事業者支援係(0570-009006)にお電話を
お願いします。
必要書類一覧
以下から該当のチェックシートを選択し、必要書類を確認してください。
※チェックシートには書類作成上の注意点等が記載されていますので、参照しながら作成してください。
※チェックシート自体も提出が必要です。チェックシート内の必要事項を記入のうえ提出してください。
(1) 郵送による提出の場合
全サービス共通 (郵送用)提出書類チェックシート
(2) 電子申請・届出システムによる提出の場合
各サービスごと （電子申請・届出用)提出書類チェックシート ―― 該当サービス分を選択してください
※チェックシートは、電子申請・届出システム内の添付書類「予備1」の項目に添付してください。
書類様式
更新申請書 更新申請書 様式 (記載例)
※郵送による提出の場合のみ、この様式を使用します。
電子申請・届出システムでは、該当項目をシステム内に直接入力します。
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(シフト表)
(参照) ・シフト表作成留意事項
・「常勤・非常勤」「専従・兼務」の考え方
標準様式2 受託居宅サービス事業者について
標準様式3 平面図 (記載例)
標準様式4 設備・備品等一覧表 (記載例)
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (記載例)
標準様式6 誓約書(各サービス用の別紙を含む) (記載例)
標準様式7 介護支援専門員一覧
参考様式1 経歴書 (記載例)
参考様式2 居室面積等一覧表
参考様式3 福祉用具の保管及び消毒の方法
参考様式4 診療用エックス線装置設置届
参考様式5 在籍確認書 (記載例)
その他 添付書類について
・運営規程について(記載例等)
・健康保険・厚生年金保険被保険者標準報酬決定通知書 見本
手数料について
1.金額について
更新申請にかかる手数料一覧
2.お支払い方法について
(1) 郵送による提出の場合
下記様式に奈良県収入証紙を貼付して、郵送または持参により提出してください。
(2) 電子申請・届出システムによる提出の場合
以下のいずれかを選択していただけます。
(1)下記様式に奈良県収入証紙を貼付して、郵送または持参により提出
NEW (2)「奈良スーパーアプリ」による電子決済
※クレジットカード、PayPay、銀行振込 によりお支払いいただけます。
※電子決済を希望される場合は、事業者支援係(0570-009006)までお電話をお願いします
○奈良県収入証紙で支払う場合、以下の様式に貼付してください。
証紙貼付用紙様式 (見本) ※書留郵便で送付してください
【休止・廃止・指定辞退・再開】に係る様式
廃止休止届出書の様式
指定辞退届出書の様式 （←介護老人福祉施設・介護療養型医療施設の場合）
※廃止(辞退)・休止する場合は、 廃止(辞退)・休止する年月日（最終営業日）の1月前迄に届出書を提出してください。（例：廃止する年月日（最終営業日）が令和5年3月31日の場合、令和5年2月28日までに届け出ること）
※介護サービスを受けている利用者がいる場合、他の介護サービス事業所への引き継ぎを終えてから届出書を提出してください。
※休止中に更新期限を迎える場合、再開届を提出いただき受理してからの更新手続きとなります。
休止状態のまま指定更新の申請は出来ませんのでご留意ください。
再開届出書の様式
・「休止中サービスの取り扱いについて」
※休止期間は、原則1年です。1年を超えた場合は、再開できない可能性があります。
※再開する場合、再開予定日の1ヶ月前までに、介護保険課あてTELにてご相談をお願いいたします。
【証明願】の届出
◎ 指定に係る証明願
介護保険事業者指定に係る証明願（正・副）〈記載例〉
◎ その他の事項に係る証明願
証明願（正・副）
※上記の様式を正・副1枚ずつ作成し、正本に奈良県証紙500円分を貼付してください。
※奈良県収入証紙については、下記のリンクを参照してください。
＜参考：奈良県収入証紙について＞
【業務管理体制】の届出
介護保険法改正により、平成21年5月から介護サービス事業者に業務管理体制の整備及び届出が義務づけられました。
事業者（法人等）が整備すべき業務管理体制は、 指定又は許可を受けている事業所又は施設の数に応じて定められており、業務管理体制の整備に関する事項を記載した届出書を関係行政機関に届け出ることになっています。
制度の概要（厚生労働省HPリンク）
業務管理体制に係るQ&A
【整備すべき体制】※指定（許可）を受けている事業所の数に応じて、整備すべき体制が変わります。
○1～19 事業所の場合
(1)【法令遵守責任者】を選任すること
○20～99 事業所の場合
(1)【法令遵守責任者】を選任すること
(2)【業務が法令に適合することを確保するための規程】を整備すること
○100以上 事業所の場合
(1)【法令遵守責任者】を選任すること
(2)【業務が法令に適合することを確保するための規程】を整備すること
(3)【業務執行の状況の監査】を定期的に行うこと
※届出の単位は、事業者（法人等）毎です。事業所単位ではありません。
※事業所の数には「介護予防」を含みますが、「医療みなし」「総合事業」のサービス分は除きます。
※事業所数の数え方については、厚生労働省ホームページ資料をご確認ください。
届出先
業務管理体制の整備に関する届出書の届出先は、国・都道府県・指定都市・中核市・市町村に分かれており、
介護サービス事業者が運営する事業所等の所在地により異なります。
詳しくは厚生労働省ホームページ資料をご確認ください。
奈良県への届出様式及び提出期限 令和6年4月より様式が変更になりました
業務管理体制の整備に関して新規に届け出る場合（介護保険法第115条の32第2項）
第1号様式(旧10号様式と対応)
新規 記入要領
事業所一覧表(届出書の欄内に書き切れない場合ご使用ください)
【提出期限：事業を始めようとするとき】
※届出先が変更した場合（介護保険法第115条の32第4項）も、第1号様式を届け出てください。
届出先変更 記入要領
届出事項に変更があった場合（介護保険法第115条の32第3項）
（例）事業所の指定や廃止により事業所数に変更が生じた場合、法令遵守責任者が変更する場合
第2号様式(旧11号様式と対応)
届出事項変更 記入要領
事業所一覧表(届出書の欄内に書き切れない場合ご使用ください)
【提出期限：変更があったとき遅滞なく】
事業者(法人)番号について
届出済の法人においては、下記より番号をご確認ください。（令和6年11月更新）
業務管理体制事業者(法人)番号一覧
今般、行政手続きの簡素化及び効率化の推進の観点から厚生労働省において「業務管理体制の整備に関する届出システム」（以下、「届出システム」という。）が構築され、令和5年3月28日以降、電子申請による届出が可能となります。
なお、届出システムの最初の利用にあたっては、事業者ごとにIDやパスワードの取得が必要になりますので、下記事務連絡や届出システム操作マニュアル等をご確認いただき対応願います。
※従前に紙の様式で届出済の場合、届出内容に変更がなければ、今般のシステム稼働に際して再度の届出等は不要です。
※従前に紙の様式で届出済の事業者がシステムにログインする際は、Aから始まる17桁の事業者(法人)番号が必要に
なります。（ログイン手順は下記操作マニュアルのP8～P11を参照）。
※紙の様式による届出も引き続き受け付けています。
・事務連絡(pdf 162KB)
・別添2（届出システム操作マニュアル）(pdf 3895KB)
・参考（介護サービス事業者の業務管理体制整備と届出）(pdf 310KB)
【協力医療機関に関する届出書】の届出
令和6年度報酬改定により、1年に1回以上、協力医療機関との間で、入所者の病状の急変が生じた場合等の対応を確認するとともに、当該医療機関の名称等について、指定や許認可を行った自治体に提出しなければならないこととされました。
対象 介護老人福祉施設、介護老人保険施設、介護医療院
養護老人ホーム、軽費老人ホーム、特定施設入居者生活介護
様式 協力医療医機関に関する届出書様式
※「事業所・施設種別」欄について、特定施設入居者生活介護の指定を受けている養護老人ホーム・軽費老人ホームは、
「特定施設入居者生活介護」と、「養護老人ホーム」「軽費老人ホーム」の両方にチェックを入れてください。
○添付書類 各協力医療機関との協力内容が分かる書類(協定書等)
提出先
〒630-8501 奈良市登大路町30
奈良県 福祉医療部 医療・介護保険局 介護保険課 事業者支援係 宛
提出時期
1年に1回以上提出してください。
○留意事項
・協力医療機関連携加算(1)を算定する場合、提出時期に関わらず、速やかに提出してください。
届出後に、協力医療機関との契約内容に変更があった場合、変更後の内容について速やかに提出してください。
(協力医療機関自体が変更となる場合は、「変更届(※1)」の提出も必要です)
令和6年度報酬改定において、一定の要件(※2)を満たす協力医療機関を定めることが義務づけられ、適用までに3年
間の経過措置期間が設けられましたが、経過措置期間中も、届出書の提出は必要です。
提出日時点で一定の要件を満たす協力医療機関を定めていない施設におかれましては、届出書の下部「施設基準第1
号、第2号及び第3号の規定を満たす協力医療機関を定めていない場合」の欄に、今後の計画等を記入の上、提出し
てください。
(※1)特定施設入居者生活介護の指定を受けていない養護老人ホーム及び軽費老人ホームを除く
(※2)・施設基準第1号、第2号及び第3号の規定を満たす協力医療機関を定める必要がある施設
→介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院・養護老人ホーム
施設基準第1号及び第2号の規定を満たす協力医療機関を定める必要がある施設
→特定施設入居者生活介護・軽費老人ホーム
※特定施設入居者生活介護の指定を受けている養護老人ホームは、第1号、第2号及び第3号の規定を満たす協力医療機関を定める必要があります
○参考
施設基準 1号 入所者の病状が急変した場合等において、医師又は看護職員が相談対応を行う体制を常時確保していること
2号 診療の求めがあった場合において、診療を行う体制を常時確保していること
3号 入所者の病状の急変が生じた場合等において、当該施設の医師又は協力医療機関その他の医療機関の医師が診
療を行い、入院を要すると認められた入所者の入院を原則として受け入れる体制を確保していること
(条文)
介護老人福祉施設 ：指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準第28条第1項
介護老人保健施設 ：介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準第30条第1項
介護医療院 ：介護医療院の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準第34条第1項
軽費老人ホーム ：軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準第27条第2項 ※3号なし
養護老人ホーム ：養護老人ホームの設備及び運営に関する基準第25条第1項
特定施設入居者生活介護：指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準第191条第2項 ※3号なし