申請・届出等様式

各種申請書・届出書等の提出は、窓口来庁を控え、郵送対応をお願いします

 本県においては、原則、各種申請書類等は郵送での提出となります。事前相談等についても、郵送や電話等により対応します。

来庁による提出等を希望される場合は、発熱・体調不良時等は控えていただき、必要最小限の人数でお願いします。

 

【手続きにおける留意事項】

  ・手数料が必要な申請等については、 必ず書留等の追跡可能な方法で郵送してください。

 ・「事業所、施設の所在地変更」、「建物の構造、専用区画等の変更」、「入院患者又は入所者の定員」、

  「(施設サービスの場合)管理者の変更」等については、事前に介護保険課事業者支援係へ事前相談

  必要です。

 ・申請書等を郵送する場合は、書類内容の確認が必要な場合がありますので、日中連絡がつく電話番号を

  記載してください。

 ・確認の際に提出書類の内容が分かるよう、控えとして書類のコピーを手元に用意しておいてください。

 ・許可申請等の内容によって窓口での対応が必要な場合は個別に対応します。

 ・今後、在宅勤務の推進等により、電話や窓口での対応・手続き及び処理期間等が長くなる場合があります

  のでご理解願います。

 ・ご相談、ご不明点等ございましたら、以下まで問い合わせください。

 ・令和6年4月1日より、厚労省標準様式に移行いたします。(様式は順次アップロードしていきます)

  ※申請日が令和6年4月1日以降になる届出については、新様式でのご提出をお願いいたします。

 

 ○問い合わせ先

  奈良県 介護保険課 事業者支援係  電話番号:0742-27-8532

 

介護保険法に基づく介護サービス事業に係る指定に関する申請等


ページジャンプ【新規指定】

ページジャンプ【体制届】

ページジャンプ【変更届】

ページジャンプ【指定更新】

ページジャンプ【休廃止・再開】

ページジャンプ【証明願】

ページジャンプ【業務管理体制】

ページジャンプ【協力医療機関に関する届出書】 

ページジャンプ【老人福祉法】       

↑閲覧したい項目をクリックしてください。

 

※事故報告の様式、老人福祉法の届出については、このページを下にスクロールして確認してください。
※申請書類の記載の際は、鉛筆や“消えるペン”を使用しないでください

【新規指定】に係る様式等

介護保健施設、居宅サービス事業所及び介護予防サービス事業所の指定(許可)申請事務に関する要綱

  

1.手引き  新規指定申請に際しての留意事項について(pdf 295KB)
2.指定基準  奈良県指定基準及び要綱のページ 
3.提出書類 

提出書類一覧表

(参考)提出が必要な写真一覧

4.指定様式 

指定申請書・サービス別付表(xls 472KB) (令和6年3月31日まで)

指定申請書(令和6年4月1日以降)

サービス別付表

サービス別付表(訪問看護・介護老人保健施設・介護医療院)

5.運営規程
運営規程の記載例
6.その他参考様式 

添付書類参考様式1~8,10    参考様式記載例(令和6年3月31日まで)

~~~以下、令和6年4月1日以降~~~

標準様式(シフト表・訪問介護)

標準様式(シフト表・訪問入浴介護)

標準様式(シフト表・訪問看護)

標準様式(シフト表・通所介護)

標準様式(シフト表・通所リハ)

標準様式(シフト表・特定施設)

標準様式(シフト表・福祉用具)

標準様式(シフト表・特養&短期入所生活介護)

標準様式(シフト表・老健&短期入所療養介護)

標準様式(シフト表・介護医療院)

標準様式(シフト表・汎用)

 

標準様式(シフト表以外)記載例はこちら

参考様式9(X線装置の設置届)(※介護医療院のみ)

7.体制届の様式  介護給付費算定に係る体制等に関する届出のページ 
8.老人福祉法の届出  老人福祉法の届出については、このページを下にスクロールして確認してください。
9.申請手数料  指定申請に係る手数料一覧(pdf 65KB)            奈良県証紙添付台紙

 

◎併せて、こちらも必ずご確認ください

   ※ 新規に事業所を開設される場合 は、 事業所の使用を開始する7日前までに
    
「防火対象物使用開始・変更届出書」を所轄の消防署長に届け出必要があります。

 

◎共生型サービスの指定申請をされる方は、こちらをご確認ください。

 

【体制届】介護給付費算定に係る体制に関する届出について 
 
届出が必要な加算を算定する時、又は変更がある場合には介護給付費算定に係る体制に関する届出書の提出が必要になります。

 詳しくは、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出について」のページをご確認ください。

 ※令和6年3月までの体制届等の様式等は〈こちらのページ〉に掲載しています。


 【変更届】に係る様式等

          事業所の情報に変更があった場合に届出が必要となります。
  変更届出書の様式

     ※複数の事業所の指定をうけている場合、

    「申請者の名称」、「主たる事務所の所在地」、「法人等の種類」、「代表者(開設者)の氏名、生年月日、住所及び職名」

    「登記事項証明書、条例等に係る変更の場合は、次の様式により複数事業所を併せて届け出ることが可能です。

    →併せて届け出る事業所一覧(WORD形式)

  変更届に必要な添付書類一覧を確認し、必要な書類とあわせて提出してください。

  標準様式・参考様式

    標準様式(シフト表・訪問介護)

    標準様式(シフト表・訪問入浴介護)

    標準様式(シフト表・訪問看護)

    標準様式(シフト表・通所介護)

    標準様式(シフト表・通所リハ)

    標準様式(シフト表・特定施設)

    標準様式(シフト表・福祉用具)

    標準様式(シフト表・特養&短期入所生活介護)

    標準様式(シフト表・老健&短期入所療養介護)

    標準様式(シフト表・介護医療院)

    標準様式(シフト表・汎用)

 

    標準様式(シフト表以外)記載例はこちら)            

            協力医療機関に関する届出書についてはこちら

  運営規程の記載例はこちら

 

 提出先

  〒630-8501 奈良市登大路町30

  奈良県 福祉医療部 医療・介護保険局 介護保険課 事業者支援係 宛

 

 ◎提出期限:変更後10日以内

 ★ただし、以下の変更を行う場合は、変更前に介護保険課への事前相談(届出)が必要です。

 必ず、介護保険課事業者支援係へ電話(0742-27-8532)又は来庁(要事前予約)いただいてご相談ください。

 【変更前に事前相談が必要な変更内容】

 ・「事業所(施設)の所在地」

 ・「事業所(施設)の建物の構造、専用区画等」

 ・「利用者、入所者又は入院患者の定員(定員を増やす場合)」 

 ・「管理者の変更(施設サービスの場合)」

 ★施設サービスの管理者変更については、原則、変更日の2週間前までに必要書類をご提出ください。

 ★事業所の移転を行う場合は、必要書類提出の前に事前相談(図面確認)が必要なため、まずはご連絡ください。

  事前相談(図面確認)完了後、移転予定日の1ヶ月前までに必要書類一式を提出してください。

 ★変更に工事を伴う場合や、定員を増やす変更は、必要書類提出の前に事前相談が必要なため、まずはご連絡ください。

  事前相談完了後、変更予定日の前々月の末日までに必要書類一式を提出してください。

  面積要件のあるサービスの場合、現地で職員が実測し、要件を満たしているか確認します。

 (例)7月1日から定員増を希望する場合

   なるべく早い段階で事前相談を行う(工事を伴う場合は、着工前に)

  →5月31日までに必要書類一式を提出 →6月20日前後に現地確認 →7月1日から定員増

 

 ◎医療みなし指定のサービスの変更について

 ・介護保険課への変更届の提出は不要です。

 ・変更届の提出が不要ではありますが、運営規程等は常に最新の状態に更新しておいてください。

 ・通所リハビリテーションの定員を増やす際には、変更前に介護保険課への事前相談が必要です。

 

 ◎介護老人保健施設又は介護医療院の場合のみ

 介護老人保健施設又は介護医療院が、定員の変更や建物の構造、平面図、設備等を変更する場合は、

 下に掲載している開設許可事項変更申請書を提出してください。

 また、管理者を変更する場合は、管理者承認申請書を提出してください。


  開設許可事項変更に係る様式:開設許可事項変更申請書

   ※変更を行う場合は、変更前に介護保険課への事前相談が必要です。

     必ず、介護保険課事業者支援係へ電話(0742-27-8532)又はご来庁いただいてご相談ください。

   ※変更に工事を伴うものは、変更希望日の前々月の末日までに必要書類一式を提出する必要があります。

    面積要件のある設備は、現地にて職員が実測し、要件を満たしているか確認します。

   (変更申請手数料として、33,000円必要な場合があります。)


  管理者変更に係る様式:管理者承認申請書

   ※経歴書・シフト表・医師免許証を添付し、原則、変更日の2週間前までにご提出ください。 

 

 ◎サテライト事業所の設置について

  サテライト事業所の設置を検討されている場合は、まず電話にてご相談ください。

  内容確認後、要件や必要書類等をお伝えします。

 

【指定更新】関係
指定更新申請について 

 現在受付している指定更新の対象事業所は、 令和6年7月1日から令和6年9月30日までに指定有効期限を迎える事業所です。対象事業所には、郵送にて5月下旬頃に通知等をお送りします。

 

申請書類の提出期限は、令和6年6月28日(金)(当日消印有効)〆切です。

 
 必要書類を作成の上、ご提出をお願いいたします。

 

提出方法

郵送 ※書留郵便でお願いします。

提出先

630-8501 奈良市登大路町30
奈良県 福祉医療部 医療・介護保険局 介護保険課 事業者支援係 宛

 

通知文

介護サービス事業者指定更新申請について

提出書類

提出書類チェックシート

更新申請方法

更新申請の受付・申請方法について

更新申請書・記載例

更新申請書【様式】
更新申請書【記載例】

証紙貼付用紙【様式】
証紙貼付欄【見本】 

手数料

更新申請にかかる手数料について

6 シフト表

シフト表の標準様式および記載例(Excel形式)

訪問介護

訪問入浴介護

訪問看護

通所介護

通所リハ

特定施設

福祉用具

特養&短期入所生活介護

老健&短期入所療養介護

介護医療院

汎用(参考)

 

シフト表作成留意事項

7 標準様式

シフト表以外の標準様式記載例はこちら

参考資料  

その他参考資料 

9 運営規程 

     運営規程の記載例                                     

 

【休止・廃止・指定辞退・再開】に係る様式

 廃止休止届出書の様式
 指定辞退届出書の様式 (←介護老人福祉施設・介護療養型医療施設の場合)

※廃止(辞退)・休止する場合は、 廃止(辞退)・休止する年月日(最終営業日)の1月前迄に届出書を提出してください。(例:廃止する年月日(最終営業日)が令和5年3月31日の場合、令和5年2月28日までに届け出ること)

※介護サービスを受けている利用者がいる場合、他の介護サービス事業所への引き継ぎを終えてから届出書を提出してください。

 

 再開届出書の様式

※休止期間は、原則1年です。1年を超えた場合は、再開できない可能性があります。

※再開する場合は事前に、介護保険課までTELにてご相談をお願いいたします。


【証明願】の届出
指定に係る証明願    
   
介護保険事業者指定に係る証明願(正・副)〈記載例

その他の事項に係る証明願   
   
証明願(正・副)

 

※上記の様式を正・副1枚ずつ作成し、正本に奈良県証紙500円分を貼付してください。

※奈良県収入証紙については、下記のリンクを参照してください。
 <参考:奈良県収入証紙について


【業務管理体制】の届出

 介護保険法改正により、平成21年5月から介護サービス事業者に業務管理体制の整備及び届出が義務づけられました。
 事業者(法人等)が整備すべき業務管理体制は、 指定又は許可を受けている事業所又は施設の数に応じて定められており、業務管理体制の整備に関する事項を記載した届出書を関係行政機関に届け出ることになっています。
  ○ 制度の概要(厚生労働省HPリンク)
○ 業務管理体制に係るQ&A


【整備すべき体制】※指定(許可)を受けている事業所の数に応じて、整備すべき体制が変わります。

   ○1~19 事業所の場合
     (1)【法令遵守責任者】を選
任すること

   ○20~99 事業所の場合
     (1)【法令遵守責任者】を選任すること
     (2)【業務が法令に適合することを確保するための規程】を整備すること

   ○100以上 事業所の場合
     (1)【法令遵守責任者】を選任すること
     (2)【業務が法令に適合することを確保するための規程】を整備すること
     (3)【業務執行の状況の監査】を定期的に行うこと
   ※届出の単位は、事業者(法人等)毎です。事業所単位ではありません。
   ※事業所の数には「介護予防」を含みますが、「医療みなし」「総合事業」のサービス分は除きます。
   ※事業所数の数え方については、厚生労働省ホームページ資料をご確認ください。

●届出先

   業務管理体制の整備に関する届出書の届出先は、国・都道府県・指定都市・中核市・市町村に分かれており、

 介護サービス事業者が運営する事業所等の所在地により異なります。

 詳しくは厚生労働省ホームページ資料をご確認ください。

 

●奈良県への届出様式及び提出期限  令和6年4月より様式が変更になりました

   ○業務管理体制の整備に関して新規に届け出る場合(介護保険法第115条の32第2項)
     第1号様式(旧10号様式と対応)

               新規 記入要領

               事業所一覧表(届出書の欄内に書き切れない場合ご使用ください)

    【提出期限:事業を始めようとするとき】

 

     ※届出先が変更した場合(介護保険法第115条の32第4項)も、第1号様式を届け出てください。 

      届出先変更 記入要領

 

   ○届出事項に変更があった場合(介護保険法第115条の32第3項)

   (例)事業所の指定や廃止により事業所数に変更が生じた場合、法令遵守責任者が変更する場合
      第2号様式(旧11号様式と対応)

                届出事項変更 記入要領

                事業所一覧表(届出書の欄内に書き切れない場合ご使用ください)

            【提出期限:変更があったとき遅滞なく】

 

●事業者(法人)番号について

   届出済の法人においては、下記より番号をご確認ください。(令和6年2月更新)
    業務管理体制事業者(法人)番号一覧

 

●届出の電子申請について

 今般、行政手続きの簡素化及び効率化の推進の観点から厚生労働省において「業務管理体制の整備に関する届出システム」(以下、「届出システム」という。)が構築され、令和5年3月28日以降、電子申請による届出が可能となります。
 なお、届出システムの最初の利用にあたっては、事業者ごとにIDやパスワードの取得が必要になりますので、下記事務連絡や届出システム操作マニュアル等をご確認いただき対応願います。

※従前に紙の様式で届出済の場合、届出内容に変更がなければ、今般のシステム稼働に際して再度の届出等は不要です。

※従前に紙の様式で届出済の事業者がシステムにログインする際は、Aから始まる17桁の事業者(法人)番号が必要に

 なります。(ログイン手順は下記操作マニュアルのP8~P11を参照)。

※紙の様式による届出も引き続き受け付けています。

 

 ・事務連絡(pdf 162KB)

 ・別添2(届出システム操作マニュアル)(pdf 3895KB)
 ・参考(介護サービス事業者の業務管理体制整備と届出)(pdf 310KB)

 

 

【協力医療機関に関する届出書の届出

 令和6年度報酬改定により、1年に1回以上、協力医療機関との間で、入所者の病状の急変が生じた場合等の対応を確認するとともに、当該医療機関の名称等について、指定(許可)を行った自治体に提出しなければならないこととされました。

 

 ○対象 介護老人福祉施設、介護老人保険施設、介護医療院、特定施設入居者生活介護

 

 ○様式 協力医療医機関に関する届出書様式

 

 ○提出先 

   〒630-8501 奈良市登大路町30

   奈良県 福祉医療部 医療・介護保険局 介護保険課 事業者支援係 宛

 

 ○提出時期

   1年に1回以上提出してください。

   ※協力医療機関連携加算1を算定する場合、速やかに「協力医療機関に関する届出書」を提出してください。

 

 ○変更があった場合

   協力医療機関に変更があった場合には、変更届に「協力医療機関に関する届出書」を添付して提出してください。

 

事故発生時等の報告の取扱いについて

事故報告について

介護保険サービスにおいては、利用者に対するサービス提供により事故が発生した場合には、市町村、利用者の家族、担当のケアマネージャーに連絡をとらなければならないとされています。
行政に提出する本報告は、事業者の過失を問うためのものではなく、発生した事実を速やかに情報共有し、その後の適切な対応に活かすためのものです。
下記の事例に限らず、“報告を入れておくべき内容(状況)か”を事業者自身で検討し、積極的に報告してください。

事故発生時の対応について

下記の事故が発生した場合には、速やかに市町村(所在地及び利用者の保険者両方)に報告してください。
併せて、県にも報告してください。

市町村への報告を要する事故等

サービス提供中の利用者の事故等
(事故等とは死亡事故、転倒等に伴う骨折や出血、火傷、誤嚥、誤薬等サービス提供時の事故により、医療機関で受診した場合、又は入院した場合で、新たに心身に障害が関わるおそれや、介護保険の要介護度が現在より重度になるおそれがあるものを原則とする。)
従業員の法律違反・不祥事等利用者の処遇に影響のあるもの

火災、震災、風水害等の災害により介護サービスの提供に影響する重大な事故等


奈良県では、事故発生時の対応についての取扱いを定めていますので、参照してください。
事故発生時の報告の取扱いに係る標準例

提出書類(参考)

 

事故報告書
※提出先の市町村が、独自の様式を定めている場合はそちらに従ってください。

※所在地市町村及び利用者の保険者市町村に事故報告している場合、事故報告書「6事故発生後の状況」の「連絡した関係機関」の「他の自治体に」報告した市町村を記入ください。


提出先

各市町村の介護保険担当課に提出してください。

 

県への報告は下記へご提出ください。

〒630-8501 奈良県 福祉医療部 医療・介護保険局 介護保険課 事業者支援係

老人福祉法に規定する事業に関する申請・届出

養護老人ホーム/特別養護老人ホーム

 ・様式(申請、変更、廃止の様式がシート別になっています。)

 

 

軽費老人ホーム
 ・設置届出(市町村・社会福祉法人)
 ・
設置許可申請(上記以外)
 ・
事業変更届出(市町村・社会福祉法人)
 ・
事業変更許可申請(上記以外)     
 ・
廃止(休止)届出
   

 老人デイサービスセンター/老人短期入所施設/老人介護支援センター
 老人居宅生活支援事業(老人居宅介護等事業(訪問介護事業)、老人デイサービス事業、老人短期入所事業、認知症対応型老人共同生活援助事業(グループホーム)、小規模多機能型居宅介護事業を指します。)

 e古都なら(手続き名に「老人福祉法」と記入して検索して下さい)

 https://s-kantan.jp/pref-nara-u/offer/offerList_initDisplay.action

 

 

 施設状況報告書(養護、特養、軽費)

 ・様式

お問い合わせ

介護保険課
〒 630-8501 奈良市登大路町30
介護計画係 TEL : 0742-27-8524
事業者支援係 TEL : 0742-27-8532